Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...
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Ministero della Salute nei pazienti con CaP in fase iniziale (neoplasia intraprostatica: T1, T2), con aspettativa di vita < 10 anni e caratteristiche di malattia che si associano a un basso rischio di progressione: neoplasia con score di Gleason ≤ 6 e bassi livelli di PSA (≤ 10 ng/ml) [III]. Chirurgia. Con il termine di prostatectomia radicale (RP) s’intende l’intervento chirurgico che prevede l’asportazione in blocco di prostata e vescicole seminali e la successiva anastomosi vescico-uretrale. Può essere preceduta da una linfoadenectomia pelvica i cui limiti di dissezione sono dati dal margine mediale dell’arteria iliaca esterna lateralmente, dalla parete vescicale medialmente, dalla biforcazione dell’arteria iliaca comune cranialmente e dalla fossa otturatoria inferiormente. Va sottolineato come a oggi non vi siano elementi sufficienti nello stabilire in quali pazienti la linfoadenectomia possa essere evitata (C). In alcuni Centri viene comunque evitata la linfoadenectomia nei pazienti N0, che i nomogrammi indicano a rischio molto basso di positività dei linfonodi pelvici. Sono descritte tre modalità di accesso chirurgico alla prostata: retropubica (a cielo aperto o laparoscopica), perineale, transcoccigea. La tecnica retropubica è quella più utilizzata. La prostatectomia radicale è indicata nei tumori a basso rischio in pazienti con aspettativa di vita superiore a 10 anni (A), mentre nel cT3, e più in generale per le classi di rischio intermedio/alto, deve essere preso in considerazione un trattamento multimodale con radioterapia e terapia endocrina (A). Dal punto di vista pratico è opportuno attenersi ad alcune indicazioni: • la chirurgia nerve-sparing è sconsigliabile nei pazienti con malattia a rischio intermedio/alto o con particolari caratteristiche alla diagnosi (percentuale di malattia presente > 20% per singolo frustolo o > 1/3 sul totale dei frustoli o estensione all’apice della malattia) [D]; • non esistono dati per consigliare la preservazione del collo vescicale in corso di prostatectomia radicale al fine di migliorare la continenza e ridurre il rischio di stenosi (C), mentre è consigliabile preservare la maggior lunghezza possibile del moncone uretrale al fine di conservare la continenza (A); • può essere presa in considerazione la preservazione dell’apice e delle vescicole seminali per migliorare la continenza precoce, ma esclusivamente nei pazienti a basso rischio (B); • rispetto alla prostatectomia radicale retropubica le tecniche laparoscopiche e robotiche offrono vantaggi sovrapponibili in termini di risultati funzionali e oncologici a breve termine (negatività dei margini chirurgici) [II]. La prostatectomia radicale è considerata un intervento di chirurgia maggiore e come tale non scevro da complicanze. Il tasso di mortalità perioperatoria è intorno all’1%, mentre la mortalità operatoria è inferiore allo 0,2%. Le complicanze dell’intervento di prostatectomia radicale si possono suddividere in tre gruppi: intraoperatorie, postoperatorie precoci (fino a 30 giorni dopo l’intervento chirurgico), postoperatorie tardive (oltre i 30 giorni). Globalmente la frequenza di tali complicanze varia dal 7,5% al 18,5%. L’emorragia intraoperatoria si verifica in meno del 10% dei casi e la quantità di sangue perso non supera in media i 500-800 ml. La perforazione della parete rettale viene riportata nello 0,1-0,2% dei casi, mentre le lesioni ureterali hanno un’incidenza variabile dallo 0,1% all’1%. Tra le complicanze postoperatorie precoci vanno segnalate quelle tromboemboliche (0,7-2,6%), quelle cardiovascolari di tipo ischemico (0,4-1,4%), le infezioni della ferita (0,9-1,3%), la linforrea e/o il linfocele (0,6-2%). La stenosi dell’anastomosi vescico-uretrale viene riportata in una percentuale variabile tra lo 0,6% e il 10% dei casi. Per ciò che riguarda il problema dell’incontinenza urinaria, 56
Neoplasie della prostata 4 l’approccio anatomico sviluppato da Walsh nell’asportazione radicale della prostata ha consentito di ridurre l’incidenza dell’incontinenza urinaria postoperatoria. Nelle casistiche disponibili sulle prostatectomie radicali, l’incidenza dell’incontinenza totale varia dallo 0% al 12,5%. Infine, esiste in letteratura una notevole variabilità dei dati riguardanti il recupero della potenza dopo intervento di prostatectomia radicale. Vengono infatti riportate percentuali variabili dal 10% al 75% dopo chirurgia nerve-sparing. La probabilità di recupero di una funzione erettile soddisfacente è in funzione del tipo di intervento (nerve-sparing mono- o bilaterale), dell’età del paziente, della presenza di comorbilità (diabete), dell’eventuale necessità di radioterapia postoperatoria. Radioterapia a fasci esterni e brachiterapia (Tabella 4.3). Il trattamento radioterapico radicale mediante radioterapia a fasci esterni (external beam Tabella 4.3 Algoritmo radioterapico TERAPIA RADIANTE DEFINITIVA Indicazioni T1, T2a • RT esterna conformazionale (A) • Brachiterapia (per volumi prostatici > 15-20 mg e < 60 mg, no precedente TURP) [A] T2b, T2c, T3, T4 • RT esterna conformazionale associata a ormonoterapia nei tumori con score di Gleason > 7 e/o T3/T4 (IA) Volumi T1, T2: Prostata + vescichette seminali (A seconda dell’estensione di malattia, dello score di Gleason e del PSA) Esistono diversi normogrammi per la definizione del rischio di invasione delle vescichette e sono egualmente giustificabili più scelte tecniche T3, T4: Prostata + vescichette seminali + pelvi nei pazienti con rischio di metastasi linfonodale > 15% Dosi T1, T2 (favorevoli): ≥ 70 Gy T2 (sfavorevoli), T3, T4: ≥ 74 Gy (per dosi superiori a 76 Gy si consiglia la tecnica IMRT) Frazionamento 2 Gy/fr RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA Indicazioni pT3a alto rischio (score di Gleason > 7; PSA > 10 ng/ml), pT3b, margini positivi: RT esterna conformazionale (IIB) Volumi Loggia prostatica Dosi Almeno 66 Gy Frazionamento 2 Gy/fr RADIOTERAPIA DI SALVATAGGIO Indicazioni PSA dosabile dopo chirurgia radicale PSA in ascesa dopo chirurgia radicale se PSA dt > 12 mesi e/o Gleason patologico ≤ 7 e/o PSA preoperatorio < 10 ng/ml RT esterna (IIIB) • Recidiva a livello della loggia (unica localizzazione alle indagini di immagine) RT esterna (IIIC) Volumi Loggia prostatica Dosi Almeno 66 Gy (+ sovradosaggio, almeno 4 Gy, su sede di malattia evidente) Frazionamento 2 Gy/fr RADIOTERAPIA PALLIATIVA Indicazioni Metastasi ossee: RT esterna oppure RT metabolica (eventualmente associata a RT esterna) Dosi/Frazionamento 30 Gy/10 fr oppure 16 Gy/2 sulle sedi sintomatiche 57
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Neoplasie <strong>del</strong>la prostata 4<br />
l’approccio anatomico sviluppato da Walsh nell’asportazione<br />
radicale <strong>del</strong>la prostata ha consentito<br />
di ridurre l’<strong>in</strong>cidenza <strong>del</strong>l’<strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza ur<strong>in</strong>aria<br />
postoperatoria. Nelle casistiche disponibili sulle<br />
prostatectomie radicali, l’<strong>in</strong>cidenza <strong>del</strong>l’<strong>in</strong>cont<strong>in</strong>enza<br />
totale varia dallo 0% al 12,5%. Inf<strong>in</strong>e, esiste<br />
<strong>in</strong> letteratura una notevole variabilità dei dati riguardanti<br />
il recupero <strong>del</strong>la potenza dopo <strong>in</strong>tervento<br />
di prostatectomia radicale. Vengono <strong>in</strong>fatti riportate<br />
percentuali variabili dal 10% al 75% dopo<br />
chirurgia nerve-spar<strong>in</strong>g. La probabilità di recupero<br />
di una funzione erettile soddisfacente è <strong>in</strong> funzione<br />
<strong>del</strong> tipo di <strong>in</strong>tervento (nerve-spar<strong>in</strong>g mono- o bilaterale),<br />
<strong>del</strong>l’età <strong>del</strong> paziente, <strong>del</strong>la presenza di comorbilità<br />
(diabete), <strong>del</strong>l’eventuale necessità di radioterapia<br />
postoperatoria.<br />
Radioterapia a fasci esterni e brachiterapia<br />
(Tabella 4.3). Il trattamento radioterapico radicale<br />
mediante radioterapia a fasci esterni (external beam<br />
Tabella 4.3 Algoritmo radioterapico<br />
TERAPIA RADIANTE DEFINITIVA<br />
Indicazioni<br />
T1, T2a<br />
• RT esterna conformazionale (A)<br />
• Brachiterapia (per volumi prostatici > 15-20 mg e < 60 mg, no precedente TURP) [A]<br />
T2b, T2c, T3, T4<br />
• RT esterna conformazionale associata a ormonoterapia nei tumori con score di Gleason > 7 e/o T3/T4 (IA)<br />
Volumi<br />
T1, T2: Prostata + vescichette sem<strong>in</strong>ali<br />
(A seconda <strong>del</strong>l’estensione di malattia, <strong>del</strong>lo score di Gleason e <strong>del</strong> PSA)<br />
Esistono diversi normogrammi per la def<strong>in</strong>izione <strong>del</strong> rischio di <strong>in</strong>vasione <strong>del</strong>le vescichette<br />
e sono egualmente giustificabili più scelte tecniche<br />
T3, T4: Prostata + vescichette sem<strong>in</strong>ali + pelvi nei pazienti con rischio di metastasi l<strong>in</strong>fonodale > 15%<br />
Dosi<br />
T1, T2 (favorevoli): ≥ 70 Gy<br />
T2 (sfavorevoli), T3, T4: ≥ 74 Gy (per dosi superiori a 76 Gy si consiglia la tecnica IMRT)<br />
Frazionamento 2 Gy/fr<br />
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA<br />
Indicazioni<br />
pT3a alto rischio (score di Gleason > 7; PSA > 10 ng/ml), pT3b, marg<strong>in</strong>i positivi:<br />
RT esterna conformazionale (IIB)<br />
Volumi<br />
Loggia prostatica<br />
Dosi<br />
Almeno 66 Gy<br />
Frazionamento 2 Gy/fr<br />
RADIOTERAPIA DI SALVATAGGIO<br />
Indicazioni<br />
PSA dosabile dopo chirurgia radicale<br />
PSA <strong>in</strong> ascesa dopo chirurgia radicale se PSA dt > 12 mesi e/o Gleason patologico ≤ 7 e/o PSA<br />
preoperatorio < 10 ng/ml<br />
RT esterna (IIIB)<br />
• Recidiva a livello <strong>del</strong>la loggia (unica localizzazione alle <strong>in</strong>dag<strong>in</strong>i di immag<strong>in</strong>e)<br />
RT esterna (IIIC)<br />
Volumi<br />
Loggia prostatica<br />
Dosi<br />
Almeno 66 Gy (+ sovradosaggio, almeno 4 Gy, su sede di malattia evidente)<br />
Frazionamento 2 Gy/fr<br />
RADIOTERAPIA PALLIATIVA<br />
Indicazioni<br />
Metastasi ossee: RT esterna oppure RT metabolica (eventualmente associata a RT esterna)<br />
Dosi/Frazionamento 30 Gy/10 fr oppure 16 Gy/2 sulle sedi s<strong>in</strong>tomatiche<br />
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