Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
nei pazienti con CaP in fase iniziale (neoplasia
intraprostatica: T1, T2), con aspettativa di vita
< 10 anni e caratteristiche di malattia che si associano
a un basso rischio di progressione: neoplasia
con score di Gleason ≤ 6 e bassi livelli di PSA
(≤ 10 ng/ml) [III].
Chirurgia. Con il termine di prostatectomia radicale
(RP) s’intende l’intervento chirurgico che prevede
l’asportazione in blocco di prostata e vescicole
seminali e la successiva anastomosi vescico-uretrale.
Può essere preceduta da una linfoadenectomia pelvica
i cui limiti di dissezione sono dati dal margine
mediale dell’arteria iliaca esterna lateralmente, dalla
parete vescicale medialmente, dalla biforcazione
dell’arteria iliaca comune cranialmente e dalla fossa
otturatoria inferiormente. Va sottolineato come a
oggi non vi siano elementi sufficienti nello stabilire
in quali pazienti la linfoadenectomia possa essere
evitata (C). In alcuni Centri viene comunque evitata
la linfoadenectomia nei pazienti N0, che i nomogrammi
indicano a rischio molto basso di positività
dei linfonodi pelvici. Sono descritte tre modalità
di accesso chirurgico alla prostata: retropubica (a
cielo aperto o laparoscopica), perineale, transcoccigea.
La tecnica retropubica è quella più utilizzata.
La prostatectomia radicale è indicata nei tumori a
basso rischio in pazienti con aspettativa di vita superiore
a 10 anni (A), mentre nel cT3, e più in generale
per le classi di rischio intermedio/alto, deve
essere preso in considerazione un trattamento multimodale
con radioterapia e terapia endocrina (A).
Dal punto di vista pratico è opportuno attenersi
ad alcune indicazioni:
• la chirurgia nerve-sparing è sconsigliabile nei
pazienti con malattia a rischio intermedio/alto
o con particolari caratteristiche alla diagnosi
(percentuale di malattia presente > 20% per
singolo frustolo o > 1/3 sul totale dei frustoli
o estensione all’apice della malattia) [D];
• non esistono dati per consigliare la preservazione
del collo vescicale in corso di prostatectomia
radicale al fine di migliorare la continenza
e ridurre il rischio di stenosi (C), mentre
è consigliabile preservare la maggior lunghezza
possibile del moncone uretrale al fine di conservare
la continenza (A);
• può essere presa in considerazione la preservazione
dell’apice e delle vescicole seminali per
migliorare la continenza precoce, ma esclusivamente
nei pazienti a basso rischio (B);
• rispetto alla prostatectomia radicale retropubica
le tecniche laparoscopiche e robotiche offrono
vantaggi sovrapponibili in termini di risultati
funzionali e oncologici a breve termine (negatività
dei margini chirurgici) [II].
La prostatectomia radicale è considerata un intervento
di chirurgia maggiore e come tale non scevro
da complicanze. Il tasso di mortalità perioperatoria
è intorno all’1%, mentre la mortalità operatoria è
inferiore allo 0,2%. Le complicanze dell’intervento
di prostatectomia radicale si possono suddividere
in tre gruppi: intraoperatorie, postoperatorie precoci
(fino a 30 giorni dopo l’intervento chirurgico),
postoperatorie tardive (oltre i 30 giorni). Globalmente
la frequenza di tali complicanze varia dal
7,5% al 18,5%. L’emorragia intraoperatoria si verifica
in meno del 10% dei casi e la quantità di
sangue perso non supera in media i 500-800 ml.
La perforazione della parete rettale viene riportata
nello 0,1-0,2% dei casi, mentre le lesioni ureterali
hanno un’incidenza variabile dallo 0,1% all’1%.
Tra le complicanze postoperatorie precoci vanno
segnalate quelle tromboemboliche (0,7-2,6%),
quelle cardiovascolari di tipo ischemico (0,4-1,4%),
le infezioni della ferita (0,9-1,3%), la linforrea e/o
il linfocele (0,6-2%). La stenosi dell’anastomosi
vescico-uretrale viene riportata in una percentuale
variabile tra lo 0,6% e il 10% dei casi. Per ciò che
riguarda il problema dell’incontinenza urinaria,
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