Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Neoplasie della prostata
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metodo viene utilizzato e quando il metodo
viene eventualmente cambiato (A);
• il dosaggio dovrebbe essere effettuato solo in
laboratori che partecipino a programmi di controllo
di qualità interlaboratorio (A);
• gli intervalli di riferimento per il rapporto PSA
libero/PSA totale dovrebbero sempre tenere
conto del metodo utilizzato per il dosaggio del
PSA libero (A).
L’ecografia transrettale non è consigliabile per la
diagnosi e la stadiazione del CaP (D): è stimabile,
infatti, che soltanto il 60% dei tumori è visibile, in
relazione alla loro ecogenicità (ipoecogeni), ma tale
tecnica risulta indispensabile per effettuare correttamente
le biopsie prostatiche, quando indicate (A).
Anche TC e RM hanno scarsa utilità ai fini diagnostici
(D). La TC non è in grado di distinguere
fra la ghiandola prostatica periferica (sede di neoplasia
nel 70% dei casi) e la zona transizionale (dalla
quale ha spesso origine l’ipertrofia prostatica benigna).
Per quanto riguarda la RM, benché a oggi
non si possa darne un’indicazione all’utilizzo in fase
diagnostica, va sottolineato il crescente interesse derivante
dalla possibilità di coniugare uno studio
morfologico di RM con una valutazione metabolica
(spettroscopia), al fine di ottenere una definizione
del metabolismo tumorale (concentrazione relativa
di citrato, colina, creatina, poliamine) e della localizzazione
del tumore nel contesto della ghiandola
periferica, aumentando l’accuratezza nell’identificazione
dell’estensione extra-capsulare. Tali approcci,
tuttavia, devono essere considerati ancora investigazionali.
Come già sottolineato in precedenza, la
certezza diagnostica di neoplasia prostatica viene
raggiunta solo con la biopsia prostatica. L’indicazione
alla biopsia prostatica può derivare dal riscontro
di una consistenza anomala della ghiandola all’esplorazione
rettale e/o dal rilievo di aree sospette
(per lo più sotto forma di nodulo o di placca ipoecogena)
all’ecografia transrettale e/o da un’elevazione
dei valori sierici del PSA. La contemporaneità di
tali evenienze aumenta la probabilità di riscontrare
una neoplasia. L’indicazione all’esecuzione di una
biopsia prostatica va attentamente considerata
quando la diagnosi porti a un trattamento che migliora
la quantità o qualità di vita e quando sia presente
una delle seguenti condizioni cliniche:
• PSA totale > 10 ng/ml (A);
• PSA totale > 4,0 ng/ml: per valori di PSA totale
tra 4 e 10 ng/ml (“zona grigia”) l’applicazione
del rapporto PSA F/T può migliorare la selezione
dei pazienti candidati a biopsia (B);
• PSA totale tra 2,5 e 4 ng/ml: l’indicazione è
debole, ma consigliata nei casi con familiarità
per carcinoma prostatico (almeno 1 familiare
di primo grado con CaP, età < 60 anni), reperto
rettale patologico, PSA ratio particolarmente
bassa (< 10%) [IIA];
• reperto rettale anormale (IIIA).
Dal punto di vista pratico è opportuno attenersi
ad alcune indicazioni:
• per la biopsia transrettale dovrebbe sempre essere
utilizzata la profilassi antibiotica (con chinolonici),
che va iniziata 12 ore prima della
procedura e proseguita per 2 o 3 giorni (A);
• la biopsia transrettale dovrebbe essere eseguita
in anestesia locale mediante infiltrazione di
anestetico (A);
• il numero di biopsie raccomandato varia da
10 a 14 (il numero di biopsie è correlato con
il grado di positività di valore predittivo positivo
del test) ed è sempre necessario campionare
le porzioni più laterali della zona periferica
della ghiandola (B);
• i frustoli agobioptici dovrebbero essere di almeno
10 millimetri di lunghezza (A), in quanto
esiste una correlazione tra lunghezza del frustolo
agobioptico misurato sul preparato istologico e
la detection rate (valore predittivo positivo) [IV];
• i frammenti devono essere identificati per lato
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