Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
A
B
C
D
E
Tabella 4.2 Forza delle Raccomandazioni
L’esecuzione di quella particolare procedura terapeutica
o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica
una particolare raccomandazione sostenuta da prove
scientifiche di buona qualità, anche se non
necessariamente di tipo I o II
Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare
procedura o intervento debba essere sempre
raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba
essere attentamente considerata
Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la
raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento
La procedura non è raccomandata
Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura
L’esplorazione rettale, da sola, ha una bassa accuratezza
diagnostica (II); non è in grado di anticipare
la diagnosi (II) né tantomeno possiede un’accuratezza
sufficiente a definire l’estensione locale (IV);
peraltro la combinazione con il dosaggio del PSA
aumenta sensibilmente il valore predittivo positivo
di questa manovra (IV). Per queste ragioni è opportuno
evitare di porre l’indicazione alla biopsia
prostatica solo sulla base dell’esplorazione rettale
(E). Il PSA, una glicoproteina prodotta pressoché
esclusivamente dalla ghiandola prostatica per evitare
la gelificazione del liquido seminale, può essere considerato
l’unico marcatore da utilizzare routinariamente
nei pazienti con patologia prostatica. In fase
diagnostica ha un ruolo importante nel porre l’indicazione
alla biopsia prostatica, che rimane a oggi
l’unico metodo raccomandabile per arrivare alla
diagnosi di CaP (A). Non vi è ancora evidenza di
efficacia (in termini di riduzione della mortalità)
dello screen ing mediante dosaggio del PSA di soggetti
asintomatici, anche se un recente studio condotto
in 8 Paesi europei ha evidenziato una modesta
riduzione della mortalità, motivo per cui non esiste,
a oggi, l’indicazione a raccomandare su base sistematica
tale test, né quale provvedimento sanitario
di “popolazione” né come raccomandazione di tipo
individuale-opportunistico (E), se non in gruppi
selezionati di soggetti ad alto rischio (es. gli uomini
con familiarità positiva per CaP). In ogni caso, gli
individui che richiedono di essere sottoposti al test
devono essere correttamente informati sui rischi di
sotto- e, soprattutto, sopradiagnosi e sull’attuale
contraddittorietà dei risultati degli studi disponibili
a oggi. Il PSA viene generalmente valutato con riferimento
a un valore soglia positivo/negativo calcolato
sulla base della distribuzione dei livelli sierici
del marcatore nei soggetti asintomatici. Il valore
soglia più utilizzato è pari a 4 ng/ml, ma tale valore
deve essere considerato puramente di riferimento,
poiché è caratterizzato da un basso valore predittivo,
sia positivo sia negativo, a causa di svariati fattori,
tra cui l’età del paziente (il PSA tende ad aumentare
nei soggetti anziani) e la sovrapposizione fra soggetti
con neoplasia confinata all’organo e soggetti con
ipertrofia prostatica, che presentano spesso valori
compresi fra 4 e 10 ng/ml. Per migliorare la sensibilità
del test esiste la possibilità di misurare il tasso
di incremento annuale del PSA (PSA velocity),
quando ovviamente siano disponibili due o più valori
di riferimento, ovvero di impiegare livelli soglia
più bassi per gli uomini più giovani (aggiustamento
per fascia d’età). Per migliorare invece la specificità
del test, oltre al già menzionato aggiustamento del
valore soglia per fascia d’età (attraverso la definizione
di valori soglia più elevati per i pazienti più
anziani), viene fatto comunemente ricorso all’impiego
del rapporto PSA libero, ovvero non legato
alle proteine plasmatiche, su PSA totale (PSA F/T),
che tende a essere più elevato nei pazienti con ipertrofia
prostatica benigna. Dal punto di vista pratico
è opportuno attenersi ad alcune indicazioni:
• per il monitoraggio di un singolo individuo, è
raccomandabile effettuare i dosaggi sempre
nello stesso laboratorio ed è comunque consigliabile
ripetere il dosaggio del PSA prima di
porre indicazione alla biopsia (A);
• il laboratorio dovrebbe sempre indicare quale
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