Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Neoplasie della mammella 3
contenenti antracicline con regimi contenenti antracicline
e taxani in associazione o in sequenza.
L’aggiunta dei taxani ha aumentato la percentuale
di pCR e di interventi conservativi. La durata ottimale
della chemioterapia primaria non è nota, ma
almeno 6 cicli di terapia sono in genere necessari
per raggiungere il massimo della risposta. Nelle pazienti
con tumori che presentano un’aumentata
espressione di HER2, la somministrazione contemporanea
di trastuzumab alla chemioterapia contenente
antracicline e taxani determina percentuali
di risposte patologiche complete nell’ordine del
40-60%, e sono da ritenersi lo standard terapeutico
attuale. Va attuata un’attenta valutazione della funzione
cardiaca. L’ormonoterapia primaria è stata
valutata nelle pazienti in postmenopausa con tumori
ormonoresponsivi e non suscettibili di interventi
conservativi. Gli inibitori dell’aromatasi hanno una
maggiore percentuale di risposte obiettive e di interventi
conservativi rispetto a tamoxifene. Tuttavia,
la percentuale di risposte complete patologiche rimane
molto bassa e, a parte casi particolari, non è
da considerarsi uno standard terapeutico. Mancano
studi sulla durata dell’ormonoterapia, ma è probabile
che una volta iniziata vada continuata per un
lungo periodo (almeno 6 mesi). Il posizionamento
di un marcatore radio-opaco nella sede del tumore
durante chemioterapia neoadiuvante per le pazienti
candidate a chirurgia conservativa è associato a un
miglior controllo locale e dovrebbe essere parte integrante
dell’iter diagnostico-terapeutico di queste
pazienti. I successivi trattamenti radioterapico e ormonale
sono identici a quelli delle pazienti trattate
con terapia adiuvante. Il trattamento ormonale e il
trattamento con trastuzumab devono essere effettuati
sulla base dei fattori biologici valutati sulla
biopsia iniziale, poiché tali fattori possono variare
dopo chemioterapia neoadiuvante. Anche la radioterapia
deve essere effettuata sulla base delle caratteristiche
iniziali del tumore.
3.6. Trattamento della malattia metastatica
Solo il 7% circa dei tumori della mammella si presenta
all’esordio come malattia metastatica. La
maggior parte dei casi viene diagnosticata in pazienti
con pregressa storia di neoplasia mammaria
già trattata. Dopo aver documentato una ripresa
della malattia è opportuno eseguire una ristadiazione,
che va effettuata con esame obiettivo, esami
ematobiochimici, Rx del torace, ecografia dell’addome,
scintigrafia ossea, se necessario TC del torace
o TC o RM dell’addome e se possibile una biopsia
di una delle lesioni per la caratterizzazione biologica,
soprattutto se non disponibile sul tumore
primitivo. Una PET/TC può essere utilizzata anche
se al momento i dati sono ancora limitati. In base
alle caratteristiche cliniche della malattia le pazienti
vengono suddivise come pazienti con malattia indolente
o come pazienti con malattia aggressiva.
Nella definizione di malattia indolente e malattia
aggressiva rimane fondamentale il giudizio clinico
e si può fare riferimento ai seguenti parametri:
• malattia indolente: lunga sopravvivenza libera
da malattia (disease-free survival, DFS), precedente
risposta a ormonoterapia, età > 35 anni,
metastasi ossee e/o ai tessuti molli, numero limitato
di lesioni metastatiche;
• malattia aggressiva: breve DFS, no risposta a
ormonoterapia, età < 35 anni, metastasi viscerali,
presenza di numerose lesioni, malattia fortemente
sintomatica.
La scelta della terapia sistemica verrà effettuata
tenendo conto di queste caratteristiche, dei due
fattori predittivi validati e cioè lo stato recettoriale
ormonale e l’aumentata espressione di HER2 e
delle preferenze della paziente. È importante ricordare
che il trattamento della malattia metastatica
è essenzialmente palliativo con poche pazienti
lungo-sopravviventi (2-3%), quindi gli obiettivi
sono il prolungamento della sopravvivenza e il
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