Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Neoplasie della mammella 3
zialmente la scelta, mentre una positività dell’-
HER2 segnala una generale bassa endocrino-responsività,
più vera in particolare per tamoxifene.
Gli effetti collaterali degli inibitori dell’aromatasi
sono soprattutto a carico del sistema osteoscheletrico
con artro-mialgie, osteoporosi e rischio di
fratture. La comparsa di artralgie è stata riportata
come la causa più frequente di sospensione del
trattamento. Per la prevenzione dell’osteoporosi e
di eventuali fratture da inibitori dell’aromatasi
sono state stilate delle raccomandazioni che tengono
in considerazione il T-score basale e altri fattori
di rischio. Una recente metanalisi dei 6 studi
più ampi di ormonoterapia adiuvante con inibitori
dell’aromatasi ha evidenziato un’aumentata incidenza
di ipercolesterolemia con gli inibitori dell’aromatasi
rispetto a tamoxifene e un aumento
degli eventi cardiovascolari, ma con una differenza
non statisticamente significativa. Non si sono invece
evidenziate differenze quando gli inibitori venivano
confrontati con il placebo, verosimilmente
per un effetto positivo di tamoxifene sui lipidi.
Per le donne in premenopausa che sviluppano
amenorrea o con la chemioterapia o con tamoxifene
gli inibitori dell’aromatasi possono determinare
una ripresa del ciclo mestruale anche dopo
molti mesi di amenorrea. Pertanto, il loro impiego
da soli è sconsigliato nelle donne di età < 40 anni,
mentre in quelle di età > 40 anni se si decide di
iniziare un inibitore dell’aromatasi è necessario effettuare
un monitoraggio seriato dei livelli di estradiolo
e gonadotropine almeno ogni due mesi, allertando
la paziente del rischio di un’ovulazione.
Analoghi del LHRH o misure locali (solo in casi
particolari: ovariectomia chirurgica o radioterapica).
Durata del trattamento con analoghi del
LHRH: almeno 2-3 anni; nelle pazienti ad alto
rischio si può valutare di continuare la terapia con
analogo del LHRH per complessivi 5 anni. L’impiego
del LHRH da solo non sembra dare buoni
risultati e va utilizzato in casi selezionati. L’associazione
di tamoxifene e analogo del LHRH sembra
preferibile, sia per i dati di efficacia disponibili
nella malattia metastatica, sia per la riduzione degli
effetti di tamoxifene sulle ovaie. I risultati di alcuni
studi randomizzati indicano che l’ablazione ovarica
associata a tamoxifene, nelle pazienti endocrinoresponsive
in premenopausa, potrebbe essere equivalente
alla chemioterapia prevalentemente con il
regime CMF (un solo studio ha utilizzato un regime
contenente antracicline). Tuttavia, mancano
studi di confronto tra lo standard terapeutico (chemioterapia
+ ormonoterapia o tamoxifene da solo)
e l’ablazione ovarica + tamoxifene. La scelta della
sola endocrinoterapia o della chemioterapia associata
all’endocrinoterapia va effettuata tenendo
conto di quanto già esplicitato nel paragrafo della
chemioterapia. La metanalisi di Oxford globalmente
non indica alcun beneficio dall’aggiunta
dell’ablazione ovarica dopo la chemioterapia. Tuttavia,
altri studi segnalano un possibile vantaggio
nelle donne con età < 40 anni o in quelle che non
vanno in amenorrea. Recentemente sono stati presentati
i risultati preliminari di uno studio austriaco
(ABCSG-12) in cui donne in premenopausa con
tumori ormonoresponsivi in stadi I-II sono state
randomizzate a ricevere goserelin e tamoxifene o
goserelin e anastrozolo per 3 anni ± acido zoledronico
ogni 6 mesi in entrambi i bracci. A un follow-up
di 60 mesi non si sono evidenziate differenze
tra i due bracci di ormonoterapia (lo studio
non aveva però il potere statistico sufficiente a evidenziare
differenze), mentre l’aggiunta dell’acido
zoledronico ha determinato un miglioramento significativo
della sopravvivenza libera da malattia e
della sopravvivenza libera da ripresa senza comparsa
di effetti collaterali importanti. Questi risultati necessitano
di essere confermati da altri studi randomizzati
e a un follow-up più lungo e non modificano
l’attuale pratica clinica che non prevede in
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