Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
quelle in postmenopausa. La somministrazione di
tamoxifene per più di 5 anni è da ritenersi non
standard. Nelle donne in premenopausa può essere
indicata l’associazione con analogo del LHRH (luteinizing
hormone-releasing hormone). Tamoxifene,
se indicato in combinazione alla chemioterapia,
va iniziato al termine di quest’ultima. Tamoxifene
viene metabolizzato dal sistema enzimatico citocromo
P450 con liberazione dei metaboliti attivi.
Studi di farmacogenomica hanno evidenziato che
il polimorfismo del gene CYP2D6 alterando il
metabolismo del farmaco si assocerebbe a una sua
ridotta efficacia. I dati non sono ancora conclusivi
e sono necessari ulteriori studi prima che i test
possano essere utilizzati per la scelta della terapia
ormonale. In ogni caso, gli antidepressivi SSRI
(selective serotonin reuptake inhibitors), impiegati
anche per il trattamento delle vampate di calore
nelle pazienti che assumono tamoxifene, possono
interferire con il metabolismo del farmaco attraverso
l’inibizione del CYP2D6, pertanto non dovrebbero
essere utilizzati in queste pazienti. Unica
eccezione sembrerebbe essere la venlafaxina. Gli
inibitori dell’aromatasi sono i farmaci di prima
scelta nelle donne in postmenopausa da soli per 5
anni o in sequenza a tamoxifene dopo 2-3 anni e
per 5 anni complessivi o nelle pazienti che hanno
completato i 5 anni di terapia con tamoxifene per
altri 5 anni, soprattutto se a elevato rischio di ripresa.
Tuttavia, quest’ultimo gruppo di pazienti è
ormai in esaurimento, perché, salvo rarissime eccezioni,
l’impiego di tamoxifene per 5 anni non è
più indicato nelle donne in postmenopausa. Ove
non vi siano controindicazioni elettive, la scelta di
un inibitore per 5 anni, al di fuori di studi clinici,
è da ritenersi il trattamento di scelta. Le sequenze
(inibitore seguito da tamoxifene, o tamoxifene seguito
da inibitore) sono da riservare a studi clinici,
o a situazioni cliniche particolari. Il valore del recettore
per il progesterone non modifica sostannelle
pazienti HER2 positive (IHC 3+ o FISH/CISH
amplificati) determina un sicuro beneficio in termini
di rischio di recidiva e in alcuni studi di morte.
Questi risultati provengono da oltre 13.000 pazienti
trattate all’interno di studi clinici randomizzati. È
abbastanza probabile che il miglior modo di somministrare
trastuzumab sia in contemporaneità, parziale
o totale, con la chemioterapia, che la durata
standard sia per ora 1 anno e che la somministrazione
settimanale o trisettimanale fornisca lo stesso risultato.
Tuttavia, allo stato attuale non è però ancora
possibile definire la migliore modalità di somministrazione
del farmaco (con o senza un regime contenente
antracicline) e la durata ottimale (uno o due
anni oppure una durata inferiore). Per quanto riguarda
la cardiotossicità, bisogna sicuramente attendere
un più lungo follow-up di questi studi per valutare
il grado di reversibilità ed è necessario un adeguato
monitoraggio prima, durante e dopo la terapia
con trastuzumab.
Ormonoterapia. Indicata in tutte le pazienti con
tumori ormonoresponsivi indipendentemente
dallo stato linfonodale, dall’età, dallo stato menopausale
e dall’utilizzo o meno della chemioterapia.
Nessuna indicazione nei tumori con recettori ormonali
negativi. La definizione di recettori ormonali
negativi è da intendersi < 10% all’immuno -
istochimica. Tuttavia, le pazienti con recettori ormonali
tra 1% e 9%, per quanto abbiano scarsa
possibilità di rispondere all’ormonoterapia, potrebbero
comunque parzialmente beneficiarne e
la sua attuazione va sempre presa in considerazione.
Tamoxifene rappresenta ancora il trattamento standard
per le donne in premenopausa, mentre per
quelle in postmenopausa deve, nel caso se ne ritenga
opportuno l’impiego, essere necessariamente
integrato con l’uso degli inibitori dell’aromatasi.
Dose: 20 mg al giorno. Durata del trattamento: 5
anni, nelle donne in premenopausa; 2-3 anni in
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