Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
estesi oltre un quadrante, alla malattia multicentrica
o multifocale ampia e a tutte le situazioni nelle
quali la quadrantectomia esiti in un risultato cosmetico
scarso. La mastectomia è totale con biopsia
del linfonodo sentinella e/o dissezione ascellare (se
indicata), ma può essere effettuata con una tecnica
nipple-sparing, cioè con il risparmio del capezzolo
se il tessuto retroareolare si presenta libero da neoplasia
in un esame istologico intraoperatorio. La
ricostruzione mammaria è da garantire. La biopsia
del linfonodo sentinella va eseguita in tutti i casi.
La tecnica che si preferisce è basata sul tracciante
radioattivo legato a nanocolloidi di albumina
umana iniettati in prossimità del tumore (sottocute
oppure area peritumorale); in alcuni Centri viene
utilizzato il colorante blu, accettabile ma meno preciso.
In presenza di adenopatie ascellari sospette,
di linfonodi ascellari visualizzati in ecografia ed esaminati
con agoaspirato positivo per CTM o di linfonodo
sentinella positivo per metastasi, si esegue
la dissezione linfonodale ascellare totale dei tre livelli
di Berg. In caso di presenza, nel linfonodo sentinella,
di cellule tumorali isolate (isolated tumour
cells, ITC) non si esegue la dissezione linfonodale
completa, perché la situazione è paragonabile a una
negatività del linfonodo sentinella; nel caso di micrometastasi
inferiori ai 2 mm si può discutere l’inclusione
in uno studio randomizzato che eviti la
dissezione ascellare a favore di controlli regolari. In
caso di tumore ai quadranti interni o quadrante
centrale della mammella si può eseguire, in aggiunta
alla biopsia del linfonodo sentinella ascellare, la
biopsia del linfonodo sentinella nella catena mammaria
interna, iniettando il tracciante in sede profonda
peritumorale.
Carcinoma infiltrante operabile (Figura 3.2). La
terapia si basa su resezione parziale o quadrantectomia
quando l’estensione della malattia, anche se
multifocale, sia entro i limiti anatomici di una
chirurgia conservativa. Il rapporto tra il volume
mammario e l’ampiezza dell’intervento deve essere
favorevole all’asportazione completa della neoplasia
con un risultato cosmetico accettabile. L’intervento
chirurgico conservativo è seguito da radioterapia;
può essere eseguita radioterapia intraoperatoria
nell’ambito di studi clinici controllati.
La mastectomia è riservata a carcinomi estesi oltre
un quadrante, multicentrici, multifocali estesi o con
sospetto radiologico o ecografico di multicentricità,
e a tutte le situazioni nelle quali la quadrantectomia
esiti in un risultato cosmetico scarso. Si adotta la
tecnica della mastectomia totale con biopsia del linfonodo
sentinella e/o dissezione ascellare se necessaria
(mastectomia radicale modificata). La ricostruzione
mammaria è il completamento della mastectomia,
da garantire sempre. La biopsia del linfonodo
sentinella va eseguita in tutti i casi. La tecnica
che si preferisce è basata sul tracciante radioattivo
legato a microaggregati di albumina umana iniettati
in prossimità del tumore (sottocute oppure area peritumorale);
in alcuni Centri viene utilizzato il colorante
blu, accettabile ma meno preciso. In presenza
di adenopatie ascellari sospette, linfonodi ascellari
esaminati con agoaspirato positivo per CTM o linfonodo
sentinella positivo per metastasi, si esegue
la dissezione ascellare totale dei tre livelli di Berg. In
caso di presenza nel linfonodo sentinella di ITC
non si esegue la dissezione linfonodale ascellare
completa, perché la situazione è paragonabile a una
negatività del linfonodo sentinella; nel caso di micrometastasi
inferiori ai 2 mm si può discutere l’inclusione
della paziente in uno studio randomizzato
che eviti la dissezione ascellare a favore di controlli
regolari. In caso di tumore ai quadranti interni o
quadrante centrale della mammella si può eseguire,
in aggiunta alla biopsia del linfonodo sentinella
ascellare, la biopsia del linfonodo sentinella nella
catena mammaria interna, iniettando il tracciante
in sede profonda peritumorale.
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