Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
in situ (fluorescent in situ hybridization, FISH) per
la valutazione dell’amplificazione genica. La positività
di HER2/neu è associata a fattori prognostici
sfavorevoli (età, negatività dei recettori ormonali,
grado istologico) ed è indipendentemente associata
a una prognosi peggiore in assenza di terapia con
trastuzumab. La sovraespressione dell’HER2/neu è
riconosciuta come un fattore prognostico consolidato
oltre che predittivo di risposta a trastuzumab e
verosimilmente predittivo di resistenza a tamoxifene.
La disponibilità di tecniche idonee all’esplorazione
della genetica delle cellule neoplastiche ha portato
allo sviluppo di mezzi utili per la definizione prognostica,
basati sulla conoscenza di geni coinvolti
nei vari processi di progressione della cellula neoplastica.
Tutti i geni e i loro prodotti coinvolti nei
processi di invasione, migrazione e metastatizzazione,
possono rappresentare potenziali fattori prognostici.
Una prima strategia è stata caratterizzata
dall’analisi combinata di geni di cui è noto il coinvolgimento
nel processo di crescita neoplastica, portando
allo sviluppo dell’Oncotype; una seconda
strategia è consistita nello studio su varie casistiche
di un ampio numero di geni per poi validare, attraverso
algoritmi matematici, un complesso di geni
correlato con la prognosi sfavorevole e ciò ha portato
allo sviluppo di Mammaprint. La disponibilità della
tecnologia del micro-array, basata sull’ibridizzazione
di catene di DNA con loro copie complementari di
cDNA fluorescente o sequenze gnomiche provenienti
da tessuto, permette il confronto dell’espressione
di tutti i geni in tessuti normali e tumori diversi;
tutto questo analizzando l’intensità della fluorescenza
nel micro-array chip. Una delle più interessanti
applicazioni della tecnologia dei micro-array
è consistita nella possibilità di classificare i casi di
carcinoma mammario su base molecolare, cioè a
seconda dei differenti profili di espressione genica.
La presenza di cellule tumorali circolanti (CTC)
nel sangue di donne con carcinoma mammario in
fase precoce necessita ancora di ulteriore definizione
relativamente alla sensibilità, specificità e riproducibilità
sia qualitativa sia quantitativa delle metodiche
utilizzate. La recente disponibilità di una tecnica
affidabile come quella Cell Search potrà consentire
l’implementazione di progetti di ricerca che valutino
prospettivamente questo fattore prognostico in rapporto
ai trattamenti adiuvanti, contribuendo inoltre
a fornire una valutazione e una stima dei marker di
resistenza o sensibilità ai regimi chemioterapici e
favorendo, quindi, una migliore comprensione degli
eventi molecolari precoci del processo di metastatizzazione.
Un ulteriore interesse sul piano prettamente
clinico deriva dalla dimostrazione che le caratteristiche
di maggiore aggressività legate all’amplificazione
di HER2 sono mediate da questa sottopopolazione.
3.3. Trattamento locale degli stadi iniziali
(Figura 3.1)
Carcinoma in situ (DCIS), neoplasia intraepiteliale
duttale (DIN). La terapia chirurgica si basa
sulla resezione parziale o sulla quadrantectomia
quando l’estensione della malattia sia entro i limiti
anatomici di una chirurgia conservativa. L’intervento
chirurgico è seguito da radioterapia in presenza
di esame istologico che mostri la presenza di
fattori biologici di alto rischio di recidiva della neoplasia.
Nella maggior parte dei casi il carcinoma in
situ (ductal carcinoma in situ, DCIS) non è palpabile.
L’intervento per le lesioni non palpabili (microcalcificazioni,
addensamenti ecografici o mammografici)
si avvale di metodiche di centratura: filo
metallico a uncino, traccia di carbone, ROLL (radioguided
occult lesion localization, localizzazione
radioguidata con macroaggregati di albumina legati
a tecnezio radioattivo); la ROLL è attualmente la
più attendibile per sensibilità, accuratezza e garanzia
di margini liberi da malattia. In alcuni casi l’area
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