Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...
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Ministero della Salute (segue) Situazione clinica Indagine Raccomandazione Commento Metodiche invasive EUS, EBUS, TBNA, mediastinoscopia Indicate in specifiche circostanze Elevato grado di accuratezza diagnostica nella stadiazione mediastinica. Tali metodiche possono essere omesse in pazienti con stadio clinico I e PET/TC negativa a livello mediastinico. Sono indicate in caso di: 1) tumore a localizzazione centrale 2) tumore a localizzazione centrale con coinvolgimento linfonodale N1 in PET/TC 3) carcinoma bronchioalveolare 4) linfonodi con asse corto > 16 mm in TC RM Indicata in specifiche circostanze Non presenta vantaggi rispetto alla TC. Può essere utile nella valutazione del tumore dell’apice polmonare e nei pazienti con documentata importante reazione allergica al mdc iodato Valutazione della risposta al trattamento CT/RT TC del cranio, del torace e dell’addome superiore con mdc ev Indicata La valutazione della risposta si basa su variazioni dimensionali della lesione parenchimale e dei linfonodi. Accuratezza limitata per la difficoltà a differenziare il tessuto neoplastico da alterazioni postattiniche PET/TC Indicata Elevata sensibilità nell’identificazione di residuo di malattia metabolicamente attivo a livello del T e del N. Per eventuali falsi positivi correlati a flogosi reattive l’indagine va eseguita non prima di 60 giorni dalla fine del trattamento. Elevato VPN Follow-up TC del cranio, del torace e dell’addome superiore con mdc ev Indicata Il ricorso all’indagine è indicato in caso di sospetto clinico di ripresa di malattia o per variazioni del piano di trattamento PET/TC Indicata in specifiche circostanze Utile nel sospetto di recidiva di malattia e per risolvere casi dubbi Definizione dei volumi del trattamento radioterapico PET/TC Indicata Uso della PET/TC come guida al trattamento radioterapico. Definizione del volume biologico (biologic target volume, BTV) In ottemperanza al D.Lgs 187/00, la scelta dell’esame da effettuare deve essere fatta considerando metodiche e tecniche idonee a ottenere il maggior beneficio clinico con il minimo detrimento individuale e della collettività. Devono quindi essere privilegiate quelle tecniche e metodiche che comportano, a parità di obiettivo diagnostico, una minore esposizione alle radiazioni ionizzanti. 24
n. 3, maggio-giugno 2010 Ministero della Salute 3. Neoplasie della mammella 3.1. Incidenza e mortalità Il tumore della mammella è la neoplasia più frequente nel sesso femminile e costituisce attualmente quasi il 30% di tutte le diagnosi tumorali. Ogni anno in Italia sono diagnosticati circa 38.000 nuovi casi e circa 11.000 decessi. L’incidenza è in diretto rapporto con l’età e raggiunge il picco, di circa 300 casi ogni 100.000 donne l’anno, intorno ai 60 anni. Al di sopra di questa età il tasso rimane relativamente stabile. I tassi di incidenza sono stati in costante aumento sino alle fine degli anni Novanta, poi si sono stabilizzati ed è iniziato un certo decremento. Ciò è da attribuire probabilmente all’utilizzo sempre più diffuso degli screening. Negli Stati Uniti, una significativa riduzione dell’incidenza del tumore della mammella è stata osservata nel 2003 nelle donne di età ≥ 50 anni e prevalentemente dei tumori ormonoresponsivi. Tra le varie ipotesi quella più accreditata è che tale riduzione sia da correlare a un drastico calo delle prescrizioni della terapia ormonale sostitutiva dopo la pubblicazione dei risultati di un ampio studio (Women’s Health Initiative) che aveva evidenziato un’aumentata incidenza di tumori della mammella e di cardiopatia ischemica con l’impiego di una terapia ormonale contenente estro-progestinici. In Italia la proble- matica è di minore rilievo, in quanto nel nostro Paese sembra che non più del 10-15% abbia fatto uso di terapia ormonale sostitutiva, percentuale largamente inferiore agli Stati Uniti (circa del 40%). La mortalità per tumore della mammella ha mostrato dapprima un incremento parallelo a quello dell’incidenza e successivamente, a partire dagli anni Novanta, si ha una marcata riduzione legata sia all’anticipazione diagnostica sia all’utilizzo di terapie locali e sistemiche di maggiore efficacia e di ampia diffusione. 3.2. Stadiazione e “risk assessment” La classificazione clinica e patologica attualmente in uso è quella dell’AJCC (American Joint Committee on Cancer) VI edizione del 2003. È strutturata come segue. Tumore primitivo – T • Tx: tumore primitivo non definibile. • T0: tumore primitivo non evidenziabile. • Tis: carcinoma in situ: carcinoma intraduttale, o carcinoma lobulare in situ, o malattia di Paget del capezzolo senza che sia evidenziabile il tumore (la malattia di Paget associata a tumore viene classificata secondo la dimensione del tumore). 25
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M<strong>in</strong>istero <strong>del</strong>la Salute<br />
(segue)<br />
Situazione cl<strong>in</strong>ica Indag<strong>in</strong>e Raccomandazione Commento<br />
Metodiche<br />
<strong>in</strong>vasive<br />
EUS, EBUS, TBNA,<br />
mediast<strong>in</strong>oscopia<br />
Indicate<br />
<strong>in</strong> specifiche<br />
circostanze<br />
Elevato grado di accuratezza diagnostica nella stadiazione<br />
mediast<strong>in</strong>ica. Tali metodiche possono essere omesse <strong>in</strong> pazienti<br />
con stadio cl<strong>in</strong>ico I e PET/TC negativa a livello mediast<strong>in</strong>ico.<br />
Sono <strong>in</strong>dicate <strong>in</strong> caso di:<br />
1) tumore a localizzazione centrale<br />
2) tumore a localizzazione centrale con co<strong>in</strong>volgimento<br />
l<strong>in</strong>fonodale N1 <strong>in</strong> PET/TC<br />
3) carc<strong>in</strong>oma bronchioalveolare<br />
4) l<strong>in</strong>fonodi con asse corto > 16 mm <strong>in</strong> TC<br />
RM<br />
Indicata<br />
<strong>in</strong> specifiche<br />
circostanze<br />
Non presenta vantaggi rispetto alla TC. Può essere utile<br />
nella valutazione <strong>del</strong> tumore <strong>del</strong>l’apice polmonare e nei pazienti<br />
con documentata importante reazione allergica al mdc iodato<br />
Valutazione<br />
<strong>del</strong>la risposta<br />
al trattamento<br />
CT/RT<br />
TC <strong>del</strong> cranio,<br />
<strong>del</strong> torace<br />
e <strong>del</strong>l’addome<br />
superiore<br />
con mdc ev<br />
Indicata<br />
La valutazione <strong>del</strong>la risposta si basa su variazioni dimensionali<br />
<strong>del</strong>la lesione parenchimale e dei l<strong>in</strong>fonodi. Accuratezza limitata<br />
per la difficoltà a differenziare il tessuto neoplastico<br />
da alterazioni postatt<strong>in</strong>iche<br />
PET/TC<br />
Indicata<br />
Elevata sensibilità nell’identificazione di residuo di malattia<br />
metabolicamente attivo a livello <strong>del</strong> T e <strong>del</strong> N. Per eventuali<br />
falsi positivi correlati a flogosi reattive l’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e va eseguita<br />
non prima di 60 giorni dalla f<strong>in</strong>e <strong>del</strong> trattamento. Elevato VPN<br />
Follow-up<br />
TC <strong>del</strong> cranio,<br />
<strong>del</strong> torace<br />
e <strong>del</strong>l’addome<br />
superiore<br />
con mdc ev<br />
Indicata<br />
Il ricorso all’<strong>in</strong>dag<strong>in</strong>e è <strong>in</strong>dicato <strong>in</strong> caso di sospetto cl<strong>in</strong>ico<br />
di ripresa di malattia o per variazioni <strong>del</strong> piano di trattamento<br />
PET/TC<br />
Indicata<br />
<strong>in</strong> specifiche<br />
circostanze<br />
Utile nel sospetto di recidiva di malattia e per risolvere casi<br />
dubbi<br />
Def<strong>in</strong>izione<br />
dei volumi<br />
<strong>del</strong> trattamento<br />
radioterapico<br />
PET/TC<br />
Indicata<br />
Uso <strong>del</strong>la PET/TC come guida al trattamento radioterapico.<br />
Def<strong>in</strong>izione <strong>del</strong> volume biologico (biologic target volume, BTV)<br />
In ottemperanza al D.Lgs 187/00, la scelta <strong>del</strong>l’esame da effettuare deve essere fatta considerando metodiche e tecniche idonee a ottenere il maggior beneficio<br />
cl<strong>in</strong>ico con il m<strong>in</strong>imo detrimento <strong>in</strong>dividuale e <strong>del</strong>la collettività. Devono qu<strong>in</strong>di essere privilegiate quelle tecniche e metodiche che comportano, a parità<br />
di obiettivo <strong>diagnostico</strong>, una m<strong>in</strong>ore esposizione alle radiazioni ionizzanti.<br />
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