Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Neoplasie polmonari
2
al trattamento di seconda linea sono legati al tempo
di comparsa della recidiva rispetto al termine del
trattamento di prima linea, alla risposta al trattamento
precedente e al tipo di terapia utilizzata durante
la fase di induzione. La maggioranza dei pazienti
in questa fase riceve un trattamento monochemioterapico
secondo le specifiche indicazioni.
Il numero medio di trattamenti è di 3-4 cicli. La
terapia radiante svolge un ruolo di pura palliazione
peraltro tuttavia estremamente importante nel controllo
delle metastasi cerebrali, delle sindromi mediastiniche
da ostruzione della cava superiore, delle
metastasi ossee e in particolare delle compressioni
midollari da metastasi vertebrali.
Valutazione delle risposte e follow-up. Nella
maggior parte dei casi il medico effettua un controllo
TC dopo 2-4 cicli di chemioterapia per
identificare i casi stabili o in progressione, e per i
quali il trattamento andrebbe interrotto, e quelli
che hanno risposto al trattamento, per i quali può
ritenersi valido continuarlo. Il programma di follow-up
deve necessariamente tenere conto della
storia naturale della neoplasia (tempo di raddoppiamento,
sede e modalità di ripresa, rischio di
ripresa, tossicità tardive, beneficio della diagnosi
precoce) e va contenuto al minimo in rapporto al
vantaggio ottenibile dal paziente. Con l’esclusione
dei pazienti che afferiscono a studi clinici controllati
ove la cadenza del follow-up è fissata dal
protocollo di studio, occorre precisare che, per il
carcinoma polmonare, non esistono evidenze cliniche
a supporto della necessità di un follow-up
particolarmente intenso, soprattutto alla luce delle
scarse possibilità terapeutiche in caso di recidiva,
con la sola esclusione del microcitoma in recidiva
tardiva (intervallo libero di almeno 3 mesi dal
termine della terapia primaria). Pazienti sottoposti
a terapia primaria potrebbero essere sottoposti a
controlli di follow-up trimestrali per i primi 2
anni, allorché sia attesa la comparsa della maggior
parte delle recidive, successivamente a cadenze semestrali.
Chirurgia dello stadio IV (metastasi solitarie).
Il cervello è una sede frequente di recidiva dopo
resezione polmonare e talvolta la malattia si presenta
con una metastasi solitaria. Nei casi di metastasi
cerebrale unica, il trattamento con RT stereotassica,
gamma-knife o craniotomia, seguito
da chemioterapia sistemica e resezione chirurgica
polmonare (se sincrone), può consentire una sopravvivenza
a 5 anni compresa tra il 10% e il
20%. La sopravvivenza non appare influenzata
dall’intervallo libero.
Per le metastasi uniche in altre sedi (es. surrene),
sono riportati casi aneddotici di lungo-sopravviventi
dopo metastasectomia, ma non vi sono elementi
sufficienti a suffragare il ruolo terapeutico
di questa procedura.
2.5.5. Follow-up
Una visita con esame radiologico standard ed
esami ematochimici è consigliata a distanza di 30
giorni dall’intervento per una valutazione degli
esiti chirurgici. Non sono disponibili dati EBM
(evidence-based medicine) sul follow-up ottimale
nei pazienti operati radicalmente e che non necessitano
di ulteriori trattamenti. Lo standard consiste
in una visita ambulatoriale con TC del torace
ogni 4 mesi nei primi 2 anni, ogni 6 mesi nell’anno
successivo e annualmente dopo 3 anni dall’intervento
chirurgico, per un possibile nuovo
tumore primitivo (10-20% dei casi). Esami aggiuntivi
come la PET/TC o la broncoscopia possono
essere prescritti in presenza di sintomi o
segni sospetti per recidiva locale o metastasi a distanza,
o per valutare una nuova lesione polmonare,
ma non rientrano nel follow-up di routine.
17