Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
zione protesica, è un intervento efficace nei tumori
che infiltrano direttamente il mediastino e può essere
eseguita senza circolazione extracorporea, con
una mortalità e morbilità limitate. Questa chirurgia,
in combinazione con un trattamento medico
di induzione, deve essere valutata in pazienti adeguatamente
selezionati per stadio e comorbilità. I
progressi nel campo della chirurgia della colonna
offrono nuove possibilità di intervento nei tumori
che infiltrano marginalmente il corpo vertebrale,
che oggi è possibile affrontare con un intento curativo.
Si tratta tuttavia di una procedura complessa,
che richiede la presenza simultanea del Neurochirurgo
e del Chirurgo Ortopedico, e d’indicazione
eccezionale. La resezione dell’atrio sinistro
per estensione diretta del tumore alla confluenza
delle vene polmonari non è un evento eccezionale
nel corso di una pneumonectomia intrapericardica
e non comporta problemi di carattere tecnico.
Analoghe considerazioni valgono per la resezione
tangenziale dell’esofago o dell’avventizia dell’aorta.
L’infiltrazione massiva del miocardio, dell’esofago
o dell’aorta costituiscono, invece, una controindicazione
formale all’intervento, così come la presenza
di un versamento citologicamente positivo,
anche se di limitata estensione. Con un esame citologico
negativo, è imperativo procedere a esplorazione
toracoscopica e biopsie pleuriche multiple,
prima di un’eventuale toracotomia.
Chirurgia dei noduli satelliti. Il riscontro intraoperatorio
di noduli satelliti, nello stesso lobo
in cui ha sede il tumore primario o in un altro
lobo, e che si confermano dello stesso tipo istologico
all’esame estemporaneo, pone ovvi problemi
di interpretazione (metastasi o malattia multifocale)
e di scelta terapeutica. Nella prossima versione
del TNM, questi tumori sono retrocessi di
stadio a T3 (stesso lobo) o T4 (altro lobo ipsilaterale).
Da un punto di vista pratico, laddove
un’exeresi completa sia ottenibile, è ragionevole
procedere alla resezione polmonare.
2.5.4. Malattia avanzata
Per i pazienti con carcinoma polmonare in stadio
IV le opzioni terapeutiche includono la chemioterapia
o la terapia di supporto, comprensiva della
radioterapia a intento palliativo. Per questi pazienti
il trattamento sistemico offre la possibilità di controllare
la sintomatologia correlata al tumore, migliorare
la sopravvivenza e la qualità di vita. Nello
stadio IV il trattamento chemioterapico va riservato
a pazienti ambulatoriali, senza considerevole
calo ponderale e in buone condizioni generali. La
chemioterapia prevede l’impiego di derivati del
platino (cisplatino o carboplatino) in combinazione
con uno dei seguenti farmaci: gemcitabina, vinorelbina,
taxani (paclitaxel o docetaxel) o pemetrexed
(limitatamente all’istologia non squamosa).
Pazienti con tumori recenti con mutazioni a carico
del gene del recettore dell’EGF (epidermal growth
factor) possono avvalersi di un trattamento con
inibitori della tirosinchinasi associata al recettore
dell’EGF con una migliore efficacia sul tempo alla
progressione. Esistono sufficienti evidenze che l’impiego
di bevacizumab [un anticorpo monoclonale
contro il VEGF (vascular endothelial growth factor)]
allorché aggiunto alla chemioterapia migliora il
tempo alla progressione e, con alcune combinazioni
chemioterapiche, anche la sopravvivenza. La
durata ottimale del trattamento è di 4-6 cicli. La
terapia di seconda linea ha un ruolo crescente sia
per la palliazione sia per la sopravvivenza.
Trattamento di seconda linea. La maggior parte
dei pazienti tende a recidivare dopo la terapia di
prima linea; la ripresa di malattia è solitamente accompagnata
dalla presenza di sintomi con un’aspettativa
di vita limitata. I fattori predittivi di risposta
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