Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
ment to the midplane of the known tumor volume
using conventional fractionation. A boost to the cone
down field of the primary tumor is frequently used to
enhance local control. Careful treatment planning with
precise definition of target volume and avoidance of
critical normal structures to the extent possible is needed
for optimal results; this requires the use of a simulator”.
Le già citate linee guida del NCCN ripetono, nella
sostanza, queste raccomandazioni e suggeriscono
l’impiego della TC e di avvalersi di Treatment Planning
Systems (TPS) adeguati per produrre piani di
trattamento 3D conformazionali.
2.5.3. Malattia localmente avanzata
Terapia medica e strategia generale. Nei pazienti
in stadio IIIA con interessamento linfonodale mediastinico,
un breve periodo di chemioterapia
(con/senza radioterapia) preoperatoria (terapia neo -
adiuvante o di induzione) consente la regressione
dell’impegno adenopatico nel 50-70% dei casi,
una percentuale superiore di casi successivamente
sottoposti a resezione radicale, resezioni chirurgiche
meno estese e un miglioramento della sopravvivenza
a lungo termine. Tuttavia, l’attuale evidenza
clinica indica che per la maggior parte dei
pazienti in questo stadio clinico di malattia il trattamento
elettivo sia la chemioterapia associata a
radioterapia. I pazienti con malattia localmente
avanzata inoperabile (stadio IIIB) con buon PS
(scala ECOG 0-1) e con minima perdita di peso
(meno del 5% nei 3 mesi precedenti la diagnosi
di neoplasia polmonare) e assenza di versamento
pleurico o metastasi sopraclaveari beneficiano di
una sopravvivenza superiore se sottoposti a un
trattamento combinato chemioradioterapico e
vanno accuratamente valutati per questo tipo di
approccio terapeutico. Sono raccomandate un’accurata
analisi del paziente (condizioni generali,
estensione della malattia nell’ambito del III stadio,
funzionalità respiratoria, parametri dosimetrici radioterapici
in termini di predizione di tossicità
polmonare ed esofagea) e una completa discussione
con il paziente stesso circa i benefici e le
tossicità delle possibili opzioni terapeutiche.
Radioterapia. Il ruolo della radioterapia come
trattamento radicale in queste forme è assai importante.
La frazione di casi operabili è infatti
molto minore, rispetto ai malati in stadio clinico
I-II; nei casi inoperabili, la radioterapia rappresenta
il cardine del trattamento. Come indicato dalle linee
guida del PDQ: “Patients with clinical stage
IIIA N2 disease have a 5-year survival rate of 10%
to 15% overall; however, patients with bulky mediastinal
involvement (i.e., visible on chest radiograph)
have a 5-year survival rate of 2% to 5%. Depending
on clinical circumstances, the principal forms of treatment
that are considered for patients with stage IIIA
NSCLC are radiation therapy, chemotherapy, surgery,
and combinations of these modalities. Although most
patients do not achieve a complete response to radiation
therapy, a reproducible long-term survival benefit
in 5% to 10% of patients treated with standard fractionation
to 60 Gy occurs, and significant palliation
often results. Patients with excellent performance
status (PS) and those who require a thoracotomy to
prove that a surgically unresectable tumor is present
are most likely to benefit from radiation therapy”. Il
trattamento chemioradioterapico (specie concomitante),
quando fattibile, migliora i risultati rispetto
alla sola radioterapia. Ancora il PDQ: “The
addition of chemotherapy to radiation therapy has
been reported to improve survival in prospective clinical
studies, including the RTOG-8808 and ECOG-
4588 trials, for example, that have used modern cisplatin-based
chemotherapy regimens. A meta-analysis
of patient data from 11 randomized clinical trials
showed that cisplatin-based combinations plus radiation
therapy resulted in a 10% reduction in the risk
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