Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
Chirurgia dello stadio IIB (T3N0). I tumori che
interessano la pleura parietale, la muscolatura intercostale
o le coste sono generalmente suscettibili
di resezione completa. L’exeresi radicale (margine
minimo di tessuto sano superiore a 2 cm) conferisce
una buona probabilità di guarigione (fino al
50% a 5 anni), anche se la sopravvivenza dipende
dal grado di estensione nelle parti molli, mentre
non si osservano lungo-sopravviventi dopo resezione
incompleta. Nelle neoplasie dell’apice polmonare
che infiltrano la prima costa, il ganglio
stellato e il plesso brachiale (solco superiore, Pancoast),
la resezione è indicata in assenza di metastasi
linfonodali mediastiniche e deve comprendere, oltre
a polmone e parete, tutte le strutture coinvolte
(simpatico, radice C8-D1). Talvolta può essere necessario
resecare l’arteria succlavia e sostituirla con
una protesi. Studi non controllati indicano un potenziale
beneficio del trattamento combinato di
chemioradioterapia preoperatoria, ma la probabipleurica
è oggi un’evenienza rara, se non eccezionale,
laddove si utilizzino delle tecniche di sutura
bronchiale adeguate. Comune è invece la perdita
aerea dovuta a una comunicazione pleuro-parenchimale.
L’aritmia cardiaca, e in particolare la fibrillazione
atriale, si osserva con maggiore frequenza
nei pazienti anziani o dopo pneumonectomia.
L’infarto miocardico e l’ictus cerebrale
sono relativamente rari e si verificano nell’1-2%
dei pazienti. L’embolia polmonare è ormai un
evento assai raro se viene sistematicamente applicata
la profilassi eparinica.
2.5.2. Malattia “early stage”
Terapia medica e strategia generale. La chirurgia
rappresenta il trattamento elettivo nel carcinoma
polmonare in stadio I, II e IIIA minimo. Gli stadi
IIIA non-minimo, IIIB e IV sono il più delle volte
non resecabili; la chirurgia può trovare occasionalmente
indicazione solo in casi selezionati. L’opportunità
di terapie complementari postchirurgiche
(terapie adiuvanti) trova ragione nel limitato
successo a lungo termine della sola chirurgia negli
stadi iniziali (sopravvivenza a 5 anni del 70%
nello stadio I e del 40% nello stadio II) e nell’elevato
numero di recidive, prevalentemente extratoraciche,
entro i primi 2 anni dall’intervento.
L’impiego della chemioterapia adiuvante contenente
cisplatino (3-4 cicli) migliora la sopravvivenza
a 5 anni del 5% e trova indicazione negli
stadi II-III ma non nello stadio I. Analogamente
alla chemioterapia adiuvante, quella neoadiuvante
(ovvero cicli di chemioterapia che precedono l’intervento
chirurgico) migliora la sopravvivenza.
Chirurgia dello stadio I-IIA (T1-2N0-1). Nei
pazienti con tumore intrapolmonare, la chirurgia
trova un’indicazione assoluta: lobectomia per i tumori
intralobari, con interessamento linfonodale
assente o limitato; pneumonectomia nelle neoplasie
centrali di grandi dimensioni o in presenza di metastasi
linfonodali estese; segmentectomia tipica
in pazienti selezionati con tumore periferico e diminuita
riserva respiratoria. In un importante studio
randomizzato, Ginsberg e Rubinstein hanno
dimostrato che le resezioni sublobari nei piccoli
tumori periferici (pT1N0) sono gravate da un’elevata
frequenza di recidive locali e da una sopravvivenza
a lungo termine significativamente minore,
mentre la mortalità perioperatoria e la funzionalità
respiratoria a 6 mesi sono sovrapponibili a quelle
della lobectomia. Pertanto, la resezione sublobare
non anatomica deve essere considerata una scelta
di compromesso in pazienti con grave insufficienza
respiratoria, tumori multipli sincroni e/o pregresse
resezioni polmonari maggiori. Qualora la chirurgia
non sia attuabile, la radioterapia rappresenta un
valido trattamento alternativo.
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