Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Neoplasie polmonari
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Complicanze della chirurgia. La mortalità post -
operatoria globale (entro 30 giorni dall’intervento)
per carcinoma polmonare varia tra il 4% e l’8%;
è inferiore all’1% per le resezioni sublobari, pari
a circa il 2-4% per le lobectomie e al 4-7% per le
pneumonectomie. I problemi più frequenti dopo
resezione polmonare sono rappresentati dal dolore
toracotomico, che richiede terapia analgesica maggiore
durante i primi 2-3 giorni e tende talvolta
alla cronicizzazione, e dalle difficoltà di espettorazione,
che richiedono una fisioterapia intensiva
eventualmente associata a manovre di broncoaspirazione.
L’empiema pleurico si osserva oggi in
meno del 5% dei resecati, con o senza fistola broncopleurica.
È più frequente dopo pneumonectomia
destra, dove può richiedere complesse manovre
di riparazione chirurgica. La fistola broncoprognosi
realistica e di utilizzare al meglio le terapie
complementari disponibili. La dissezione linfonodale
dovrebbe comprendere per i tumori del
polmone destro le stazioni R2, 4, 7, 9 e per il
polmone sinistro le stazioni L5, 6, 7, 9, oltre alle
stazioni ilari specifiche (10-13). Per facilitare il
compito del patologo e ottenere un referto ben
interpretabile, il chirurgo deve eseguire personalmente
la mappatura dei linfonodi e inviare separatamente
le diverse stazioni. Il nuovo sistema di
classificazione TNM proposto dalla IASLC (International
Association for the Study of Lung Cancer),
e formalmente approvato dalla UICC-AJCC
(International Union against Cancer/American Joint
Committee on Cancer) nel corso del 2009, fornisce
una guida più efficace per caratterizzare l’estensione
anatomica della malattia, proponendo una
nuova definizione dei parametri T e M e del loro
raggruppamento in stadi.
Modalità di resezione e ricostruzione. La lobectomia
radicale, con dissezione dei linfonodi
ilo-mediastinici, rappresenta oggi l’intervento di
elezione per tutte le neoplasie confinate in un solo
lobo, o con interessamento marginale e periferico
del lobo adiacente, senza metastasi macroscopiche
ai linfonodi ilari. Il sacrificio funzionale dopo lobectomia
è proporzionale al numero di segmenti,
essendo massimo per la lobectomia inferiore destra,
anche a causa del rapporto ventilazione/perfusione.
La lobectomia può risultare adeguata anche
in caso di interessamento dei linfonodi ilari,
purché la resezione comprenda tutte le adenopatie
e le strutture ilari siano libere da tumore a livello
del margine di sezione. Quando il tumore o una
metastasi linfonodale si estende alla porzione prossimale
del bronco lobare (meno di 1 cm dall’origine),
la lobectomia può essere ancora possibile
con una resezione a manicotto del bronco (sleeve
resection) e anastomosi bronchiale, associate o meno
a resezione e ricostruzione dell’arteria polmonare.
In caso di piccole lesioni periferiche (T1-N0), la
segmentectomia tipica può essere un’operazione
altrettanto adeguata quanto la lobectomia. La
pneumonectomia deve essere riservata a neoplasie
più estese localmente, non suscettibili di trattamento
conservativo. Quando il tumore polmonare
invade la parete toracica o il mediastino, ma non
vi sono metastasi linfonodali, mediante la resezione
chirurgica radicale si può ottenere una guarigione
definitiva e i limiti di resecabilità anatomica
sono oggi molto più ampi. Infatti, oggi è
possibile far fronte alla gran parte dei problemi di
demolizione e ricostruzione della parete toracica
e delle strutture mediastiniche. Il riscontro intraoperatorio
di adenopatie sospette deve sempre
essere confortato dall’esame patologico estemporaneo,
per escludere un’iperplasia reattiva o una
forma granulomatosa. In presenza di metastasi
linfonodali mediastiniche, la resezione polmonare
è indicata, purché i margini della dissezione linfonodale
non siano interessati dalla malattia.
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