Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
rurgia toracica sono gradualmente aumentati nel
corso di questo decennio. Per eseguire in condizione
di sicurezza un intervento di media difficoltà,
come una lobectomia polmonare, si considera
oggi indispensabile un monitoraggio continuo
dei parametri cardiovascolari mediante cateterismo
venoso centrale e arterioso periferico. La
ventilazione monopolmonare è ottenibile con una
varietà di dispositivi, che si adattano a ogni condizione
anatomica. Il broncoscopio sottile a fibre
ottiche è divenuto un ausilio indispensabile per
controllare il posizionamento del tubo ed eventualmente
facilitare la pulizia del bronco durante
l’intervento. Per un controllo del dolore più selettivo
ed efficace, sia durante sia dopo l’intervento,
è generalmente consigliabile posizionare
un catetere peridurale in sede toracica o lombare.
L’anestesia peridurale consente di ridurre gli effetti
sistemici dell’infusione di morfina o derivati, con
un eccellente controllo del dolore toracotomico
durante le prime 72 ore.
Stadiazione chirurgica. In caso di sospette adenopatie
mediastiniche alla TC (diametro > 1-1,5
cm) e positività PET, è sempre indicato un esame
bioptico, per confermare lo stadio N2 o escludere
la presenza di metastasi in pazienti altrimenti operabili.
La mediastinoscopia cervicale rimane un
esame endoscopico semplice e affidabile, per le
stazioni linfonodali pre- e paratracheali e carenali.
È opportuno che il prelievo sia effettuato a livello
di 2-3 stazioni linfonodali distinte: paratracheale
alta e bassa, sottocarenale (R o L 2-4-7), comprendendo
naturalmente le adenopatie sospette
alla TC. Per le adenopatie della finestra aortica (L
5-6) è preferibile un accesso anteriore parasternale,
o la toracoscopia video-assistita (video-assisted thoracoscopic
surgery, VATS). La VATS è la via più
diretta al mediastino inferiore (paraesofageo, retrocrurale,
legamento polmonare) e trova un’in-
dicazione elettiva nei pazienti con versamento
pleurico e/o pericardico, particolarmente in caso
di negatività citologica della puntura esplorativa
e per eseguire una pleurodesi chimica. Queste tecniche
di stadiazione chirurgica sono state progressivamente
sostituite dall’agobiopsia transbronchiale
e transesofagea ecoguidata, ma restano essenziali
per decidere la resecabilità in caso di sospetta
infiltrazione degli organi mediastinici,
prima o dopo la terapia d’induzione.
Approccio chirurgico curativo. La toracotomia
postero-laterale rappresenta ancora l’approccio
standard per la resezione polmonare anatomica,
nella maggior parte dei reparti di chirurgia toracica.
Tuttavia, nell’ultimo decennio si sono affermate
tecniche più conservative dell’integrità anatomo-funzionale
del torace, come la toracotomia
laterale minima con conservazione muscolare o
la VATS. Non esistono, tuttavia, studi randomizzati
che dimostrino un significativo impatto dell’approccio
conservativo sulla mortalità e morbilità,
a parità di estensione del tumore e della resezione
polmonare.
Esame intraoperatorio e linfoadenectomia. Nel
trattamento del carcinoma polmonare non vi è
in generale indicazione per resezioni incomplete
con malattia residua macroscopica, impropriamente
definite palliative in quanto peggiorano
quasi sempre la qualità di vita. Pertanto, prima di
procedere alla resezione polmonare il chirurgo
deve accertarsi che il tumore primitivo e le eventuali
localizzazioni linfonodali siano resecabili con
margini adeguati di radicalità. Anche se il ruolo
terapeutico della linfoadenectomia mediastinica
sistematica è in corso di valutazione, attraverso lo
studio randomizzato dell’American College of Surgeons
è stato dimostrato che l’accurata stadiazione
intraoperatoria permette di fornire al paziente una
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