Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Neoplasie polmonari
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Tecniche di anestesia. I requisiti minimi di anestesia
generale considerati necessari per garantire
un livello adeguato di efficacia e morbilità in chicon
certezza le metodologie migliori e, conseguentemente,
i relativi comportamenti terapeutici
mirati. Nel SCLC, un’alterazione della famiglia
degli oncogeni myc (amplificazione genica o alterazioni
trascrizionali) è stata descritta in circa
un quinto dei casi. Anche le alterazioni di p53,
più frequenti che nei NSCLC, rappresentano un
elemento caratterizzante di queste neoplasie e conferiscono
diversi gradi di resistenza ai trattamenti.
Nel SCLC sono state descritte con elevata frequenza
numerose altre alterazioni genomiche (oncosoppressore
RB, KIT, MMP), senza che, tuttavia,
si possa definire con certezza un loro ruolo
nella valutazione prognostica e terapeutica.
2.5. Carcinomi del polmone non a piccole
cellule (NSCLC)
2.5.1. Il ruolo della chirurgia
Benché sia concordemente riconosciuto che la chirurgia
rappresenti il mezzo più efficace per ottenere
una guarigione definitiva del carcinoma broncopolmonare,
i pazienti candidabili a chirurgia con
intento curativo rappresentano a tutt’oggi una limitata
minoranza. Con criteri di selezione e rischio
perioperatorio ottimali, nel gruppo dei pazienti sottoposti
a resezione completa (stadio I-IIIA), la probabilità
di guarigione dovrebbe oscillare tra il 40%
e il 50%, che applicata alla frazione di casi resecabili
si traduce in una sopravvivenza globale a 5 anni del
12-14%. Utilizzando in maniera ottimale le tecniche
di stadiazione oggi disponibili, la frequenza di toracotomie
esplorative non deve superare il 5%.
Valutazione funzionale. L’esame funzionale del
paziente è un elemento cardine nella scelta della
terapia ottimale. Nel forte fumatore, tale bilancio
è spesso complicato dalla presenza di una comorbilità
cardiovascolare e/o polmonare. Performance
status e comorbilità contano molto più del dato
anagrafico e le attuali tecniche anestesiologiche e
chirurgiche permettono di eseguire un intervento
di resezione polmonare al di sopra dei 75 anni
d’età con un profilo di rischio estremamente contenuto.
Infarto miocardico recente (meno di 6
mesi), scompenso cardiaco o aritmia grave e pregresso
ictus cerebrale controindicano generalmente
l’intervento chirurgico, mentre una cardiopatia
ischemica ben controllata sul piano sintomatico
e con una buona frazione di eiezione costituisce
solamente un fattore di rischio relativo. Le terapie
prolungate con farmaci anticoagulanti o steroidei
richiedono un trattamento specifico, allo scopo
di prevenire possibili complicanze postoperatorie.
Prima di procedere all’intervento, il chirurgo deve
accertare se il paziente sia in grado di tollerare
anche un’asportazione totale del polmone, qualora
le circostanze intraoperatorie lo richiedano, valutando
sia l’entità del rischio postoperatorio immediato
sia la qualità di vita attesa a 6 mesi di distanza.
Spirometria ed emogasanalisi rappresentano
il primo livello, sufficiente se i valori funzionali
sono prossimi a quelli normali (FEV1 > 60%
del predetto). Nei pazienti con limitata riserva respiratoria,
particolarmente se si prevede una pneumonectomia,
la scintigrafia polmonare perfusionale
consente di misurare la percentuale di perfusione
di ciascun polmone e stimare la FEV1 post -
operatoria predetta. Un utile complemento della
spirometria, nei pazienti con funzionalità respiratoria
marginale, è il test di diffusione alveolocapillare
(DLCO), che esprime in maniera più
accurata la capacità di scambio dei gas e può evidenziare
un’interstiziopatia o fibrosi polmonare
latente, non altrimenti diagnosticabile.
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