Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
more (dimensioni; localizzazione nel lobo; relazione
con il bronco; presenza di aree emorragiche,
di necrosi o di cavitazioni; presenza di invasione
vascolare microscopicamente visibile; rapporto con
la pleura; distanza dal margine di resezione bronchiale
e dalla pleura), dell’aspetto del parenchima
polmonare non neoplastico (enfisema, atelettasia
ecc.) e del numero e aspetto dei linfonodi ilari repertati.
Il campionamento del pezzo per gli esami
istologici dovrebbe prevedere 3 prelievi sul tumore,
3 prelievi sul parenchima polmonare non neoplastico,
tutta la circonferenza del margine di resezione
bronchiale, tutti i linfonodi ilari e mediastinici
prelevati sul pezzo operatorio o inviati (e contrassegnati
in maniera chiara) dal chirurgo. La classificazione
dei tumori del polmone attualmente in
uso è quella WHO 2004. La diagnosi e classificazione
dei tumori si basa su criteri morfologici (preparato
istologico colorato con ematossilina ed eosina),
istochimici (PAS per adenocarcinomi scarsamente
differenziati) e immunoistochimici (cromogranina,
sinaptofisina e NCAM/CD56 per la
differenziazione neuroendocrina; p63 per la differenziazione
delle cellule basali; TTF-1 e citocheratina
7 per la conferma della primitività polmonare;
Mib-1/Ki-67 per la valutazione dell’attività
proliferativa). La scelta dei reagenti più appropriati
varia a seconda del caso e si effettua dopo una
prima valutazione morfologica. La stadiazione patologica
pTNM viene effettuata utilizzando i criteri
illustrati nello AJCC Cancer Staging Manual
(2002). Non esistono marcatori tumorali utilizzabili
nella pratica clinica, anche se alcuni (SCC)
sono stati proposti nel follow-up dei pazienti operati
per alcuni tipi di NSCLC.
Indagini immunoistochimiche, citogenetiche e
molecolari e rilevanza per la prognosi e la scelta
di terapie mirate. È un argomento in divenire
sul quale non vi è ancora unanimità di consenso.
Nel NSCLC la più frequente mutazione riscontrata
è quella dell’oncosoppressore p53 (circa il
50% dei casi), in genere più frequente nei carcinomi
squamocellulari che negli adenocarcinomi.
Tali alterazioni sono presenti anche nelle aree con
displasia grave e nelle aree di carcinoma in situ
adiacenti al tumore, rappresentando uno dei più
precoci indicatori di possibile trasformazione neoplastica,
a differenza di quanto avviene in altre
sedi. La distribuzione delle mutazioni lungo il
gene p53 non è casuale, ma è caratterizzata da diversi
hot spot di mutazione; il codone 157 è specifico
per il NSCLC. La perdita di eterozigosi (loss
of heterozygosity, LOH) in diversi loci cromosomici
contenenti possibili geni oncosoppressori è un fenomeno
frequente nelle neoplasie correlate al
fumo di tabacco. La presenza di LOH in 3p14
(regione contenente il gene FHIT) rappresenta
un’alterazione relativamente precoce e specifica.
L’oncogene K-ras è mutato, prevalentemente a
carico del codone 12, nel 30-35% degli adenocarcinomi.
L’EGFR (epidermal growth factor receptor)
è espresso nella maggior parte dei carcinomi
squamosi, mentre il 20-30% degli adenocarcinomi
esprime elevati livelli di HER2. L’espressione di
ERCC1, gene coinvolto nei meccanismi di riparazione
del DNA, è frequentemente associata a
una resistenza al trattamento con cisplatino. Una
proposta, recentemente pubblicata da Azzoli, riguarda
la valutazione delle mutazioni dell’esone
19 e 21 di EGFR (con metodologia PCR), la mutazione
di K-ras mediante sequenziamento diretto
dell’esone 2 (poiché il 90% di tutte le mutazioni
è a carico del codone 12 e 13) e l’espressione di
ERCC1 mediante immunoistochimica. Anche se
molto interessante appare la possibilità di definire
sottogruppi di pazienti con diversa sensibilità ai
farmaci mediante analisi di biologia molecolare, i
risultati degli studi pubblicati e le numerose valutazioni
in corso non consentono di identificare
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