Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Linfomi 7
dosi di chemioterapia, seguite da trapianto di CSE
autologhe nei pazienti con linfomi ad alto grado,
recidivati e chemiosensibili (raccomandazione di
grado A). Nei pazienti in prima recidiva il trapianto
di CSE autologhe è indicato dopo reinduzione con
o senza rituximab (grado B).
Linfomi aggressivi. Trapianto allogenico: il trapianto
allogenico non è una terapia di prima linea
nei linfomi ad alto grado, anche se avanzati. Il trapianto
allogenico può essere considerato nei pazienti
recidivati o non rispondenti alla prima linea,
nei pazienti non eleggibili per il trapianto di CSE
autologhe (mancata mobilizzazione di CSP) e in
pazienti recidivati dopo trapianto di CSE autologhe.
Queste indicazioni riguardano pazienti di età
inferiore ai 65 anni, nei quali il trapianto allogenico
può produrre sopravvivenza a lungo termine nell’ordine
del 20-40%. Il regime di condizionamento
può essere mieloablativo (ciclofosfamide e TBI) o
a ridotta intensità (RIC). Negli ultimi anni prevale
la tendenza a impiegare regimi RIC, con l’obiettivo
di ridurre la TRM. Va comunque detto che vi è
un effetto età anche con regimi RIC: il rischio di
TRM è più alto nei pazienti con età superiore a
50 anni. Le raccomandazioni SIE/SIES/GITMO
suggeriscono l’impiego sia di donatori famigliari
compatibili, sia non consanguinei compatibili
(grado D). Suggeriscono, inoltre, di impiegare regimi
RIC. Un regime mieloablativo può essere
impiegato nei pazienti giovani (sotto 50 anni)
[Raccomandazione di grado D].
Linfoma di Hodgkin. Trapianto autologo: il trapianto
autologo viene considerato un’importante
opzione terapeutica nei pazienti che non ottengono
una remissione completa con terapia di prima linea
(refrattari) o nei pazienti recidivati: 2 studi randomizzati
hanno confrontato il trapianto autologo
dopo chemioterapia ad alte dosi verso chemiote-
rapia convenzionale in LH refrattari o recidivati.
Il primo è del British National Lymphoma (BNLI)
group e il secondo dello European Blood and Marrow
Transplantation (EBMT) group. Nello studio
BNLI i pazienti sono stati trattati con dosi convenzionali
di carmustine, etoposide, citarabina e
melfalan (mini-Beam) oppure con alte dosi degli
stessi farmaci (BEAM) seguite da infusione di cellule
staminali emopoietiche autologhe: la sopravvivenza
attuariale libera da malattia a 3 anni era
significativamente superiore nei pazienti trattati
con BEAM + trapianto autologo (53% vs 10%).
Nello studio EBMT, i pazienti sono stati randomizzati
per ricevere 4 cicli di mini-Beam+desametasone
(dexa-mini-Beam) o 2 cicli di dexa-mini-
Beam seguito da BEAM e trapianto autologo; la
sopravvivenza libera da progressione (progressionfree
survival, PFS) era più alta nel gruppo BEAM
(55% vs 34%). La riduzione della mortalità correlata
al trapianto autologo dal 10-15% all’attuale
4-5% ha contribuito a stabilire che le alte dosi di
chemioterapia (BEAM) seguite da trapianto autologo
sono la terapia standard per LH refrattari o
ricaduti. I pazienti dovrebbero essere avviati a questa
procedura non appena si verificano le condizioni
suddette (refrattarietà alla prima linea o recidiva),
ove età inferiore a 65 anni e in assenza di
comorbilità tali da aumentare il rischio di mortalità
trapiantologica. È utile portare il paziente al trapianto
con malattia minima, con due o tre cicli di
chemioterapia intensiva. Le raccomandazioni
SIE/SIES/GITMO sono per una terapia con alte
dosi di chemioterapia e trapianto di CSE autologhe,
per pazienti recidivati o refrattari (grado A).
La terapia di debulking deve contenere farmaci
non cross-resistenti (IGEV, DHAP, ICE).
Linfoma di Hodgkin. Trapianto allogenico: il trapianto
di CSE allogeniche non è indicato nella
terapia di prima linea del LH. Il trapianto di CSE
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