Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...
Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ... Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...
Ministero della Salute di software (fusione di immagini, 4D-TC per il gating respiratorio, radioterapia 3D-conformazionale, IMRT) sia di hardware per planning e somministrazione del trattamento (IMRT, IGRT, radioterapia “adaptive”); al riguardo, si ritiene quanto mai opportuno sottolineare che anche le dosi relativamente basse utilizzate in oncoematologia (30-36 Gy) debbano richiedere necessariamente la stessa accuratezza tecnologica utilizzata per la somministrazione di dosi molto più elevate (più del doppio) nella cura di diversi tumori solidi epiteliali. Linfoma di Hodgkin. L’uso combinato di chemioterapia e radioterapia permette oggi di raggiungere percentuali di guarigione superiori all’80%, con variazioni sulla base dello stadio iniziale. Le strategie consigliate dalle principali linee guida internazionali sono: • stadi precoci favorevoli: 2 o 4 cicli ABVD seguiti da radioterapia involved field (RT-IF), con dose totale di 30 Gy; • stadi precoci sfavorevoli: 4 o 6 cicli ABVD seguiti da radioterapia involved field (RT-IF), con dose totale di 30 Gy. Il concetto di involved fields (IF), che ha totalmente sostituito lo storico approccio cosiddetto “extended fields” (Mantellina, Y rovesciata) garantendo minor tossicità a parità di tassi di cura, fa riferimento all’irradiazione delle sole sedi linfonodali interessate all’esordio, con l’inclusione, generalmente, della stazione linfonodale contigua non interessata; in questo senso l’IF sarebbe forse più correttamente definibile come “Regional Field”. Pur con questa estensione all’immediata regione non clinicamente coinvolta, la RT-IF comporta certamente una significativa riduzione dei volumi irradiati rispetto ai campi estesi classici, con notevole risparmio dei tessuti sani; un recente aggiornamento a lungo termine di uno studio di Stanford ha dimostrato come la combinazione di una breve chemioterapia (VBM) con RT-IF 36 Gy non causi, rispetto alla radioterapia esclusiva extended field, un eccesso di morti per tossicità iatrogena. Una più recente evoluzione, ancora del tutto sperimentale, del concetto di involved field è rappresentata dall’approccio “involved nodal” RT, che comporta un’ulteriore riduzione dei campi di radioterapia, fino ad arrivare all’irradiazione dei soli linfonodi interessati all’esordio, e non della regione linfonodale interessata. Relativamente alle dosi, lo standard attuale in associazione alla chemioterapia è rappresentato da 30 Gy somministrati in frazioni da 1,8-2 Gy, pur con dati iniziali (follow-up ancora limitato degli studi tedeschi HD10 e HD11) che dimostrerebbero analoga efficacia terapeutica anche di soli 20 Gy. Per quanto riguarda gli stadi avanzati, due studi randomizzati dimostrano che l’utilizzo sistematico della radioterapia involved field dopo 6 o 8 cicli di chemioterapia non migliora i risultati ed è perciò da evitare nei pazienti in risposta completa al termine della chemioterapia. Più controversa continua a essere la necessità di irradiare le aree bulky iniziali, anche se i risultati, per il momento preliminari, dello studio tedesco HD12 sembrerebbero suggerire la possibilità di risparmiare questo tipo di irradiazione. Al riguardo esistono anche molti problemi relativi alla definizione spesso non omogenea tra i vari studi della definizione di “bulky” (5 cm, 7,5 cm, 10 cm). La recente valorizzazione del ruolo prognostico della negatività PET dopo 2 soli cicli di chemioterapia suggerisce l’utilità di una modulazione della terapia sulla base della PET precoce; questa strategia dovrebbe per il momento essere limitata a studi clinici controllati e non far già parte della strategia convenzionale. Standard attuale negli stadi avanzati del LH: • evitare l’associazione di RT involved field sistematica post-chemioterapia; 138
Linfomi 7 • 6-8 cicli ABVD ± RT sulle aree bulky (irradiazione del bulky dopo 6 ABVD con dosi di 20-30 Gy); • RT-IF delle aree linfonodali nei pazienti in RP al termine del programma chemioterapico (30- 36 Gy). Linfomi diffusi a grandi cellule. Stadi iniziali I-II senza malattia bulky: lo standard di riferimento consiste nella chemioimmunoterapia R-CHOP per 3-4 cicli somministrati ogni 14-21 giorni, seguiti da radioterapia sulle sedi di malattia, con dose di 36 Gy in frazionamento convenzionale. La tecnica radioterapica è basata sul concetto dei campi involved field, con contornamento delle sedi di malattia sulle immagini TC o PET/TC acquisite in posizione di trattamento. L’eventuale omissione della radioterapia in base alla risposta PET non è attualmente da considerarsi convenzionale al di fuori di uno studio clinico controllato. Stadi I-II con malattia bulky: lo standard di riferimento consiste nella chemioimmunoterapia R- CHOP per 6 cicli somministrati ogni 14-21 giorni, seguiti da radioterapia IF sulle sedi originali di malattia (bulky), con dosi totali di 36 Gy in frazionamento convenzionale. L’eventuale omissione della radioterapia in base alla risposta PET non è attualmente da considerarsi convenzionale al di fuori di uno studio clinico controllato. Stadi iniziali a localizzazione extranodale: per i linfomi aggressivi extranodali valgono le stesse considerazioni dei DLCL nodali, in termini di RT-IF con dose di 36 Gy in frazionamento convenzionale, al termine di un programma di chemioimmunoterapia (R-CHOP x 3-4 cicli), ovviamente con specificità cliniche e tecniche differenti in rapporto alle diverse possibili presentazioni (orbita, Waldeyer, primitivi del mediastino, stomaco). Stadi avanzati: il ruolo della radioterapia quale consolidamento post-chemioterapia è attualmente discusso e appare limitato, in assenza di dati che ne possano sostenere un impiego routinario. In casi selezionati di persistenza localizzata di malattia, la radioterapia potrebbe avere un ruolo importante nell’eventuale conversione in RC. Per quanto riguarda il consolidamento della risposta (RC al termine della chemioimmunoterapia), rimane ancora da chiarire il reale contributo dell’irradiazione delle lesioni inizialmente bulky; al riguardo, l’indicazione al trattamento è spesso condizionata nel singolo caso da considerazioni relative al rapporto rischio-beneficio (sede, età, pattern di risposta). Linfomi follicolari. Stadi localizzati (I-II) a basso rischio (FLIPI 0-1): il trattamento standard è rappresentato dalla radioterapia involved fields (RT- IF), con dosi di 30-36 Gy in frazionamento convenzionale. Tale trattamento è in grado di ottenere tassi di controllo locale vicini al 95%, con tossicità modesta tenendo presente le più frequenti sedi di coinvolgimento linfonodale (stazioni superficiali laterocervicali, ascellari, inguino-crurali). Stadi localizzati (I-II) ad alto rischio (FLIPI > 2): chemioimmunoterapia (3-4 cicli) seguita da RT- IF, con dosi di 30 Gy in frazionamento convenzionale. Stadi avanzati: non vi sono evidenze a sostegno di un ruolo della radioterapia in tale setting, anche limitatamente a un eventuale contributo come consolidamento post-chemioterapia su eventuali localizzazioni bulky. 7.9. Trapianto di cellule staminali emopoietiche Il trapianto di Cellule Staminali Emopoietiche (CSE) è una procedura a elevato contenuto tecnologico, assistenziale e organizzativo, che prevede l’interazione tra figure professionali molto diverse 139
- Page 104 and 105: Ministero della Salute e molecolari
- Page 106 and 107: Ministero della Salute anticorpi an
- Page 108 and 109: Ministero della Salute Un programma
- Page 110 and 111: Ministero della Salute pali societ
- Page 112 and 113: Ministero della Salute necessitare
- Page 114 and 115: Ministero della Salute Appendice: D
- Page 116 and 117: Ministero della Salute Esami di fol
- Page 118 and 119: Ministero della Salute resecabilit
- Page 120 and 121: Ministero della Salute endocrini po
- Page 122 and 123: Ministero della Salute • i segni
- Page 124 and 125: Ministero della Salute nificato sul
- Page 126 and 127: Ministero della Salute vivenza), no
- Page 128 and 129: Ministero della Salute 6.9. Terapie
- Page 130 and 131: Ministero della Salute neoplastica,
- Page 132 and 133: Ministero della Salute 1,8-2,0 Gy).
- Page 134 and 135: Ministero della Salute Bibliografia
- Page 136 and 137: Ministero della Salute Appendice: D
- Page 139 and 140: n. 3, maggio-giugno 2010 Ministero
- Page 141 and 142: Linfomi 7 nanzitutto, nella gestion
- Page 143 and 144: Linfomi 7 Tabella 7.4 Indice progno
- Page 145 and 146: Linfomi 7 stanti in differenti stud
- Page 147 and 148: Linfomi 7 Approccio al paziente anz
- Page 149 and 150: Linfomi 7 tocollo Magrath, originar
- Page 151 and 152: Linfomi 7 Tabella 7.7 Studi randomi
- Page 153: Linfomi 7 Tabella 7.8 Terapia del l
- Page 157 and 158: Linfomi 7 Era rituximab. Uno studio
- Page 159 and 160: Linfomi 7 dosi di chemioterapia, se
- Page 161 and 162: Linfomi 7 (studi profit), ma soprat
- Page 163 and 164: Linfomi 7 Tumours of Haematopoietic
- Page 165 and 166: Linfomi 7 Appendice: Diagnostica pe
L<strong>in</strong>fomi 7<br />
• 6-8 cicli ABVD ± RT sulle aree bulky (irradiazione<br />
<strong>del</strong> bulky dopo 6 ABVD con dosi di<br />
20-30 Gy);<br />
• RT-IF <strong>del</strong>le aree l<strong>in</strong>fonodali nei pazienti <strong>in</strong> RP<br />
al term<strong>in</strong>e <strong>del</strong> programma chemioterapico (30-<br />
36 Gy).<br />
L<strong>in</strong>fomi diffusi a grandi cellule. Stadi <strong>in</strong>iziali I-II<br />
senza malattia bulky: lo standard di riferimento<br />
consiste nella chemioimmunoterapia R-CHOP<br />
per 3-4 cicli somm<strong>in</strong>istrati ogni 14-21 giorni, seguiti<br />
da radioterapia sulle sedi di malattia, con<br />
dose di 36 Gy <strong>in</strong> frazionamento convenzionale.<br />
La tecnica radioterapica è basata sul concetto dei<br />
campi <strong>in</strong>volved field, con contornamento <strong>del</strong>le<br />
sedi di malattia sulle immag<strong>in</strong>i TC o PET/TC<br />
acquisite <strong>in</strong> posizione di trattamento.<br />
L’eventuale omissione <strong>del</strong>la radioterapia <strong>in</strong> base<br />
alla risposta PET non è attualmente da considerarsi<br />
convenzionale al di fuori di uno studio cl<strong>in</strong>ico<br />
controllato.<br />
Stadi I-II con malattia bulky: lo standard di riferimento<br />
consiste nella chemioimmunoterapia R-<br />
CHOP per 6 cicli somm<strong>in</strong>istrati ogni 14-21<br />
giorni, seguiti da radioterapia IF sulle sedi orig<strong>in</strong>ali<br />
di malattia (bulky), con dosi totali di 36 Gy <strong>in</strong><br />
frazionamento convenzionale. L’eventuale omissione<br />
<strong>del</strong>la radioterapia <strong>in</strong> base alla risposta PET<br />
non è attualmente da considerarsi convenzionale<br />
al di fuori di uno studio cl<strong>in</strong>ico controllato.<br />
Stadi <strong>in</strong>iziali a localizzazione extranodale: per i l<strong>in</strong>fomi<br />
aggressivi extranodali valgono le stesse considerazioni<br />
dei DLCL nodali, <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i di RT-IF<br />
con dose di 36 Gy <strong>in</strong> frazionamento convenzionale,<br />
al term<strong>in</strong>e di un programma di chemioimmunoterapia<br />
(R-CHOP x 3-4 cicli), ovviamente con<br />
specificità cl<strong>in</strong>iche e tecniche differenti <strong>in</strong> rapporto<br />
alle diverse possibili presentazioni (orbita, Waldeyer,<br />
primitivi <strong>del</strong> mediast<strong>in</strong>o, stomaco).<br />
Stadi avanzati: il ruolo <strong>del</strong>la radioterapia quale<br />
consolidamento post-chemioterapia è attualmente<br />
discusso e appare limitato, <strong>in</strong> assenza di dati che<br />
ne possano sostenere un impiego rout<strong>in</strong>ario. In<br />
casi selezionati di persistenza localizzata di malattia,<br />
la radioterapia potrebbe avere un ruolo importante<br />
nell’eventuale conversione <strong>in</strong> RC. Per<br />
quanto riguarda il consolidamento <strong>del</strong>la risposta<br />
(RC al term<strong>in</strong>e <strong>del</strong>la chemioimmunoterapia), rimane<br />
ancora da chiarire il reale contributo <strong>del</strong>l’irradiazione<br />
<strong>del</strong>le lesioni <strong>in</strong>izialmente bulky; al<br />
riguardo, l’<strong>in</strong>dicazione al trattamento è spesso<br />
condizionata nel s<strong>in</strong>golo caso da considerazioni<br />
relative al rapporto rischio-beneficio (sede, età,<br />
pattern di risposta).<br />
L<strong>in</strong>fomi follicolari. Stadi localizzati (I-II) a basso<br />
rischio (FLIPI 0-1): il trattamento standard è rappresentato<br />
dalla radioterapia <strong>in</strong>volved fields (RT-<br />
IF), con dosi di 30-36 Gy <strong>in</strong> frazionamento convenzionale.<br />
Tale trattamento è <strong>in</strong> grado di ottenere<br />
tassi di controllo locale vic<strong>in</strong>i al 95%, con tossicità<br />
modesta tenendo presente le più frequenti sedi di<br />
co<strong>in</strong>volgimento l<strong>in</strong>fonodale (stazioni superficiali<br />
laterocervicali, ascellari, <strong>in</strong>gu<strong>in</strong>o-crurali).<br />
Stadi localizzati (I-II) ad alto rischio (FLIPI > 2):<br />
chemioimmunoterapia (3-4 cicli) seguita da RT-<br />
IF, con dosi di 30 Gy <strong>in</strong> frazionamento convenzionale.<br />
Stadi avanzati: non vi sono evidenze a sostegno<br />
di un ruolo <strong>del</strong>la radioterapia <strong>in</strong> tale sett<strong>in</strong>g, anche<br />
limitatamente a un eventuale contributo come<br />
consolidamento post-chemioterapia su eventuali<br />
localizzazioni bulky.<br />
7.9. Trapianto di cellule stam<strong>in</strong>ali emopoietiche<br />
Il trapianto di Cellule Stam<strong>in</strong>ali Emopoietiche<br />
(CSE) è una procedura a elevato contenuto tecnologico,<br />
assistenziale e organizzativo, che prevede<br />
l’<strong>in</strong>terazione tra figure professionali molto diverse<br />
139
Change language