Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
di software (fusione di immagini, 4D-TC per il
gating respiratorio, radioterapia 3D-conformazionale,
IMRT) sia di hardware per planning e
somministrazione del trattamento (IMRT,
IGRT, radioterapia “adaptive”); al riguardo, si
ritiene quanto mai opportuno sottolineare che
anche le dosi relativamente basse utilizzate in
oncoematologia (30-36 Gy) debbano richiedere
necessariamente la stessa accuratezza tecnologica
utilizzata per la somministrazione di dosi molto
più elevate (più del doppio) nella cura di diversi
tumori solidi epiteliali.
Linfoma di Hodgkin. L’uso combinato di chemioterapia
e radioterapia permette oggi di raggiungere
percentuali di guarigione superiori
all’80%, con variazioni sulla base dello stadio iniziale.
Le strategie consigliate dalle principali linee
guida internazionali sono:
• stadi precoci favorevoli: 2 o 4 cicli ABVD seguiti
da radioterapia involved field (RT-IF),
con dose totale di 30 Gy;
• stadi precoci sfavorevoli: 4 o 6 cicli ABVD seguiti
da radioterapia involved field (RT-IF),
con dose totale di 30 Gy.
Il concetto di involved fields (IF), che ha totalmente
sostituito lo storico approccio cosiddetto “extended
fields” (Mantellina, Y rovesciata) garantendo minor
tossicità a parità di tassi di cura, fa riferimento all’irradiazione
delle sole sedi linfonodali interessate
all’esordio, con l’inclusione, generalmente, della
stazione linfonodale contigua non interessata; in
questo senso l’IF sarebbe forse più correttamente
definibile come “Regional Field”. Pur con questa
estensione all’immediata regione non clinicamente
coinvolta, la RT-IF comporta certamente una significativa
riduzione dei volumi irradiati rispetto
ai campi estesi classici, con notevole risparmio dei
tessuti sani; un recente aggiornamento a lungo termine
di uno studio di Stanford ha dimostrato come
la combinazione di una breve chemioterapia
(VBM) con RT-IF 36 Gy non causi, rispetto alla
radioterapia esclusiva extended field, un eccesso di
morti per tossicità iatrogena.
Una più recente evoluzione, ancora del tutto sperimentale,
del concetto di involved field è rappresentata
dall’approccio “involved nodal” RT,
che comporta un’ulteriore riduzione dei campi di
radioterapia, fino ad arrivare all’irradiazione dei
soli linfonodi interessati all’esordio, e non della
regione linfonodale interessata.
Relativamente alle dosi, lo standard attuale in associazione
alla chemioterapia è rappresentato da
30 Gy somministrati in frazioni da 1,8-2 Gy, pur
con dati iniziali (follow-up ancora limitato degli
studi tedeschi HD10 e HD11) che dimostrerebbero
analoga efficacia terapeutica anche di soli 20 Gy.
Per quanto riguarda gli stadi avanzati, due studi randomizzati
dimostrano che l’utilizzo sistematico della
radioterapia involved field dopo 6 o 8 cicli di chemioterapia
non migliora i risultati ed è perciò da
evitare nei pazienti in risposta completa al termine
della chemioterapia. Più controversa continua a essere
la necessità di irradiare le aree bulky iniziali, anche
se i risultati, per il momento preliminari, dello studio
tedesco HD12 sembrerebbero suggerire la possibilità
di risparmiare questo tipo di irradiazione. Al riguardo
esistono anche molti problemi relativi alla definizione
spesso non omogenea tra i vari studi della definizione
di “bulky” (5 cm, 7,5 cm, 10 cm).
La recente valorizzazione del ruolo prognostico
della negatività PET dopo 2 soli cicli di chemioterapia
suggerisce l’utilità di una modulazione
della terapia sulla base della PET precoce; questa
strategia dovrebbe per il momento essere limitata
a studi clinici controllati e non far già parte della
strategia convenzionale.
Standard attuale negli stadi avanzati del LH:
• evitare l’associazione di RT involved field sistematica
post-chemioterapia;
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