Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
• interessamento splenico o splenomegalia;
• leucemizzazione;
• effusione sierosa;
• VES > 20 mm/h;
• LDH > valore normale;
• massa nodale o extranodale > 7 cm;
• 3 o più sedi nodali, ognuna delle quali con
diametro > 3 cm;
• sindrome compressiva causata da masse adenopatiche
(ureterale, orbitale, gastrointestinale,
mediastinica).
Questo atteggiamento deve essere attentamente
discusso e condiviso con il paziente. Considerando
il possibile disagio e l’incertezza per il paziente di
rimanere in una situazione con una neoplasia non
trattata anche se asintomatica, è possibile che sia
il medico sia il paziente possano preferire di iniziare
un trattamento a tossicità limitata.
Terapia degli stadi localizzati (I-II). Il 10-15%
dei pazienti con linfoma follicolare è in stadio localizzato.
L’usuale terapia per questi pazienti è la
sola radioterapia involved field a 30-36 Gy, se fattibile
in un unico campo, che permette un controllo
locale in più del 95% dei casi con una sopravvivenza
a 5 anni e 10 anni tra il 60% e l’80%.
L’aggiunta della chemioterapia non pare migliorare
la prognosi in tali situazioni.
Terapia degli stadi avanzati. Al momento non
è possibile identificare uno schema terapeutico
nettamente più efficace di altri. La monoterapia
con un agente alchilante, la polichemioterapia con
o senza antraciclinici (CVP o CHOP) determinano
una risposta globale del 60-70% con risposte complete
nel 30% dei casi e sopravvivenza mediana
riportata tra 4,5 e 9 anni. La fludarabina si è dimostrata
particolarmente efficace nella terapia dei
linfomi follicolari. L’associazione di fludarabina
con mitoxantrone e desametasone (FND) consente
di ottenere elevati tassi di risposta (83-94%), di
cui molte complete (60-70%), e una discreta percentuale
di remissioni molecolari (40-60%), con
sopravvivenza a 5 anni pari al 70-80%. La scelta
terapeutica va adattata alle caratteristiche del paziente
e della malattia. È opportuno considerare
schemi ad azione più rapida (CHOP, FND) nei
pazienti con malattia più estesa o grosse masse
tumorali o più giovani, e schemi meno tossici nei
pazienti più anziani o con controindicazioni a
specifici chemioterapici (adriamicina). L’incidenza
di ricaduta dopo tali chemioterapie standard indica
che, dopo tali terapie, residua una malattia
minima responsabile della ricaduta stessa. È possibile
che l’eradicazione di tale malattia minima
residua possa determinare una più lunga durata
della risposta e quindi della sopravvivenza. È
quindi ragionevole puntare alla scomparsa della
malattia anche a livello molecolare. L’anticorpo
monoclonale anti-CD20, rituximab, ha dimostrato
un’elevata attività antitumorale in monoterapia
nei linfomi indolenti ricaduti/resistenti.
Quattro ampi studi randomizzati hanno dimostrato
in modo inequivocabile che l’associazione
di rituximab con chemioterapia è significativamente
più efficace della chemioterapia da sola sia
in termini di risposta che di progression-free survival
e soprattutto sopravvivenza globale. Tale vantaggio
è stato riscontrato con ogni schema di chemioterapia
usato (CVP, CHOP, CHVP+IFN, MCP)
come riassunto nella Tabella 7.7.
Una recente metanalisi, che include studi nei linfomi
sia follicolari sia mantellari, ha stimato che
il vantaggio dell’aggiunta di rituximab alla chemioterapia
porti a una significativa riduzione del
rischio (hazard risk) per il controllo della malattia
(0,62) e per la mortalità (0,65). Il trattamento di
prima linea di scelta è quindi rituximab (8 dosi)
associato a qualunque schema di chemioterapia.
Un confronto tra i diversi schemi di chemioterapia
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