Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Linfomi 7
Approccio al paziente anziano. L’aaIPI è applicabile
ai pazienti di età superiore ai 60 anni. In
realtà, oggi il paziente è considerato anziano
quando ha un’età > 65 o anche > 70 anni. L’età
di per sé non è da considerarsi un fattore prognovenzionale
al di fuori di uno studio clinico controllato
(si veda il paragrafo 7.8).
Linfomi primitivi del mediastino. Si tratta di un
sottogruppo di linfomi diffusi a grandi cellule ben
caratterizzato dal punto di vista clinico-terapeutico
e biologico-molecolare. Nella maggior parte dei
casi fanno parte, dal punto di vista dello “scoring
system”, del secondo gruppo appena trattato, presentando
frequentemente malattia bulky mediastinica
e/o incremento di LDH (IPI 1). Il trattamento
prevede l’utilizzo di una chemioterapia “dosedense”
associata a rituximab, seguita da radioterapia
mediastinica (si veda il paragrafo 7.8). Il regime
chemioterapico di riferimento è storicamente rappresentato
da MACOP-B per 12 settimane, che in
passato ha fornito risultati migliori rispetto a
CHOP o analoghi verosimilmente per la maggiore
intensità di dose di adriamicina e ciclofosfamide
(riciclate ogni 2 settimane). Con l’avvento del regime
CHOP “dose-dense” somministrato ogni 14
giorni, è verosimile che R-CHOP-14 fornisca risultati
paragonabili a R-MACOP-B.
Terapia degli stadi avanzati a rischio intermedio-alto
(età < 60 anni e IPI ≥ 2). La prima
linea terapeutica per questo sottogruppo di pazienti
è lo schema R-CHOP per 6-8 cicli. In termini
di intervallo di riciclo (tra un ciclo e il successivo)
l’intervallo di 14 giorni sembra poter dare
i migliori risultati in termini di “dose intensity”
rispetto ai canonici 21 giorni; quindi lo schema
da utilizzare è R-CHOP-14 (cioè riciclo ogni 14
giorni). Le problematiche per quanto riguarda il
miglior approccio sono comunque almeno due:
• utilizzo di un ciclo standard R-CHOP-14 o
quello di un ciclo CHOP con dosi superiori
dei singoli chemioterapici (adriamicina e ciclofosfamide)
e quindi potenziato (Mega-
CHOP-14);
• ruolo dell’utilizzo delle alte dosi con rescue di
cellule staminali come terapia di consolidamento.
Sulla base di queste considerazioni è attualmente
in corso, sotto l’egida dell’Intergruppo
Italiano Linfomi, uno studio randomizzato
di fase III (protocollo “DLCL 04”) di confronto
tra consolidamento con terapia ad alte
dosi e rescue autologo dopo terapia “dose dense”
verso la sola terapia “dose dense” (RCHOP-14)
somministrata a due diversi livelli di dose (R-
CHOP standard o R-MegaCHOP).
Terapia di seconda linea. Lo standard di riferimento
consiste in una fase di induzione con regime
chemioterapico contenente farmaci non cross-resistenti
(es. DHAP, DHAOX, ICE) con quelli utilizzati
in prima linea, per 3-4 cicli. Nel corso della
fase di induzione vengono effettuate la mobilizzazione,
la raccolta e la criopreservazione delle cellule
staminali e, successivamente nei pazienti responsivi,
si esegue il consolidamento ad alte dosi con supporto
di cellule staminali autologhe, preferibilmente
periferiche. Si veda il paragrafo 7.9 per le
modalità di mobilizzazione e raccolta delle cellule
staminali. I pazienti non avviabili alle alte dosi per
comorbilità, età o mancata mobilizzazione/inadeguata
dose di cellule staminali ricevono la sola chemioterapia
a dosi standard con un rischio significativamente
più elevato di recidiva. In considerazione
della ridotta mortalità da procedura autotrapiantologica
e dell’assenza di valide alternative
terapeutiche a potenziale curativo, il trattamento
ad alte dosi può essere oggi proposto ai pazienti
fino ad almeno 65 anni d’età.
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