Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
Terapia degli stadi localizzati e avanzati a
basso rischio (età < 60 anni e IPI 0-1). Stadi
iniziali I-II senza malattia bulky: lo standard di
riferimento consiste nella chemioimmunoterapia
R-CHOP per 3-4 cicli somministrati ogni 21 o
ogni 14 giorni. In pazienti cardiopatici con frazione
di eiezione ridotta all’ecocardiogramma
(< 50%), l’adriamicina può essere sostituita con
derivati antraciclinici meno cardiotossici (mitoxantrone,
doxorubicina liposomiale), oppure
omessa in base all’entità della cardiopatia. Il numero
di cicli è di 3 o 4, seguiti da radioterapia
sulle sedi di malattia (si veda il paragrafo 7.8).
L’eventuale omissione della radioterapia in base
alla risposta PET non è attualmente da considerarsi
convenzionale al di fuori di uno studio clinico
controllato.
Stadi I–II con malattia bulky e stadi III-IV senza altri
fattori di rischio secondo IPI: lo standard di riferimento
consiste nella chemioimmunoterapia R-CHOP per
6 cicli somministrati ogni 21 o ogni 14 giorni, seguiti
da radioterapia sulle sedi originariamente bulky.
L’eventuale omissione della radioterapia in base alla
risposta PET non è attualmente da considerarsi condi
un primo autotrapianto seguito, se esiste un donatore
HLA compatibile, da un trapianto allogenico
a condizionamento ridotto. La radioterapia può
avere un ruolo solo a scopo palliativo o in caso di
malattia residua linfonodale isolata dopo l’autotrapianto.
Il trattamento di salvataggio è quindi da
gestire all’interno o in collaborazione con strutture
accreditate per attività trapiantologica.
7.6. Terapia dei linfomi non-Hodgkin aggressivi
Come premessa è importante ricordare come nell’ambito
dei linfomi aggressivi, in termini di polichemioterapia
antiblastica, il regime più comunemente
utilizzato sia lo schema CHOP (ciclofosfamide,
adriamicina, vincristina e prednisone);
per particolari istotipi – il linfoma primitivo del
mediastino con sclerosi, il linfoma di Burkitt e il
linfoma linfoblastico – sono stati codificati dei
regimi di polichemioterapia specifici. Dalla fine
degli anni Novanta la terapia dei linfomi non-
Hodgkin a cellule B esprimenti l’antigene CD20
è stata significativamente migliorata grazie all’introduzione
dell’anticorpo monoclonale anti-
CD20 (rituximab). Rituximab agisce principalmente
attraverso la lisi cellulare mediata dal complemento
e l’induzione dell’apoptosi dei linfociti
B. Negli studi clinici condotti sull’utilizzo di rituximab
è stata dimostrata un’elevata efficacia
dell’anticorpo utilizzato in monoterapia e un effetto
sinergico se associato alla chemioterapia. Attualmente,
quindi, nella maggior parte dei linfomi
a cellule B la prima linea terapeutica si avvale di
quella che è stata definita chemioimmunoterapia,
ovvero chemioterapia e anticorpo monoclonale
anti-CD20 in associazione. Verranno presentati i
diversi trattamenti chemio-immunoterapeutici per
il linfoma diffuso a grandi cellule, che rappresenta
l’istotipo più frequente, e, inoltre, le procedure
terapeutiche del linfoma primitivo del mediastino
con sclerosi, del linfoma mantellare, del linfoma
di Burkitt, del linfoma linfoblastico e del linfoma
a cellule T periferiche non altrimenti specificato.
Il ruolo della radioterapia e quello del trapianto
delle cellule staminali saranno trattati nell’ambito
di capitoli specifici. Per quanto riguarda la suddivisone
terapeutica del linfoma diffuso a grandi
cellule (“risk assessement”), attualmente viene
stratificata in funzione di due importanti parametri:
l’età (< o ≥ 60 anni) e l’indice prognostico
internazionale (IPI). Vengono pertanto identificati
3 grandi gruppi terapeutici:
• pazienti con età < 60 anni e IPI 0-1;
• pazienti con età < 60 anni e IPI ≥ 2;
• pazienti con età ≥ 60 anni.
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