Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Linfomi 7
stanti in differenti studi, la maggior parte dei quali
tende però a confermare un vantaggio in termini
di relapse free survival della terapia combinata rispetto
alla chemioterapia da sola. Sulla base di
quanto espresso, le strategie consigliate dalle principali
linee guida internazionali sono:
• stadi precoci favorevoli: 2 o 4 cicli ABVD seguiti
da radioterapia involved field a 30 Gy;
• stadi precoci sfavorevoli: 4 o 6 cicli ABVD seguiti
da radioterapia involved field a 30 Gy.
Stadi avanzati (IIB, III, IV). La prognosi degli
stadi avanzati è meno favorevole e più del 20% di
casi non risponde o recidiva dopo la terapia di
prima linea con ABVD, che costituisce da anni
l’approccio chemioterapico standard, in numero
di 6-8 cicli seguiti da radioterapia sulle aree a risposta
incompleta e/o inizialmente bulky. Il BEA-
COPP intensificato si dimostra superiore in termini
di remissioni e freedom from progression rispetto
al COPP-ABVD e all’ABVD, ma è gravato
da maggiore tossicità e la sua capacità di ottenere
miglioramenti complessivi di sopravvivenza è dubbia.
Due studi randomizzati del GELA e dell’EORTC
dimostrano che l’utilizzo sistematico
della radioterapia involved field dopo 6 o 8 cicli
di chemioterapia non migliora i risultati ed è perciò
da evitare nei pazienti in risposta completa al
termine della chemioterapia. Più controversa è la
necessità di irradiare le aree bulky iniziali, anche
se i risultati, per il momento preliminari, dello
studio tedesco HD12 sembrano suggerire la possibilità
di risparmiare questo tipo di irradiazione.
La recente valorizzazione del ruolo prognostico
della negatività PET dopo 2 soli cicli di chemioterapia
suggerisce l’utilità di una modulazione
della terapia sulla base della PET precoce, ma
questa strategia dovrebbe per il momento essere
limitata a studi clinici controllati e non far già
parte della strategia convenzionale.
Pazienti anziani. I soggetti con più di 70 anni
hanno una prognosi peggiore per la difficoltà a
essere trattati in modo adeguato e ottenere una
remissione completa. I pazienti che entrano in remissione
hanno tuttavia un relapse free survival
simile a quello dei giovani e la guarigione non è
impossibile. Chemioterapie più intense dell’ABVD
sono inaccettabili. Gli schemi di chemioterapia
a intensità ridotta rispetto all’ABVD
sono ben tollerati, ma producono risultati inferiori
in termini di efficacia. I pazienti giudicati “fit” si
possono avvalere della stessa chemioterapia ABVD
utilizzata per i giovani, mentre per quelli considerati
fragili possono essere utili cicli a ridotta intensità
e/o radioterapia palliativa.
Terapia di seconda linea. La resistenza alla terapia
di prima linea e la recidiva entro i primi 12 mesi
costituiscono un pessimo fattore prognostico. La
chemioterapia di salvataggio convenzionale offre
in questi casi risultati deludenti e un approccio con
chemioterapia ad alte dosi con supporto di cellule
staminali autologhe è da preferire. La chemioterapia
convenzionale senza autotrapianto dovrebbe perciò
essere riservata a pochi casi selezionati, recidivati
dopo sola radioterapia o molto tardi. L’approccio
suggerito è una chemioterapia di debulking con
schemi che contengano farmaci non cross-resistenti
(citarabina o ifosfamide in particolare) e che consentano
il reclutamento e il congelamento di cellule
staminali periferiche (es. DHAP, IGEV, ICE, alte
dosi sequenziali ecc.). A questa fase iniziale si fa
quindi seguire una terapia ad alte dosi seguita da
reinfusione delle cellule staminali autologhe precedentemente
raccolte e congelate (lo schema di condizionamento
più in uso è il BEAM). I pazienti
che non raggiungono la negatività PET dopo la
chemioterapia iniziale di debulking e prima dell’autotrapianto
hanno la prognosi peggiore e potrebbero
beneficiare di un doppio autotrapianto o
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