Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
7.5. Terapia del linfoma di Hodgkin (Tabella 7.6)
L’uso combinato di chemioterapia e radioterapia
permette oggi di raggiungere percentuali di guarigione
superiori all’80%, con variazioni sulla base
dello stadio iniziale. L’alto tasso di guarigioni impone
grande attenzione nell’evitare effetti collaterali
a distanza. Per quanto riguarda la chemioterapia
sono da valutare, oltre al rischio di leucemie
secondarie e sterilità indotte dagli alchilanti,
anche altre tossicità d’organo come quella polmonare
della bleomicina o quella cardiaca delle
antracicline. D’altro canto, il ruolo della radioterapia,
che è stata per decenni il cardine del trattamento,
è ora in fase di ridimensionamento per le
seguenti evidenze: a) maggior numero di recidive
negli stadi precoci dopo trattamento con radioterapia
da sola, con teorica necessità di stadiazione
patologica (laparosplenectomia); b) presunto incremento
a distanza di neoplasie secondarie in
territorio irradiato. La miglior strategia terapeutica
è perciò quella che per ogni situazione combina
entità e dosi di chemioterapia e radioterapia nella
forma più efficace, ma meno tossica possibile.
Stadi localizzati (IA e IIA). L’associazione di chemioterapia
e radioterapia è superiore alla sola ra-
dioterapia a campi estesi. Ciò vale anche per gli
stadi precoci favorevoli. Una strategia combinata
di chemioterapia e radioterapia è quindi considerata
lo standard delle forme sia favorevoli che sfavorevoli.
In associazione a 4 cicli di chemioterapia ABVD o
ABVD-like, una radioterapia extended field non è
necessaria ed è sufficiente una radioterapia involved
field a 30 Gy. I risultati non ancora consolidati del
trial HD11 del gruppo cooperativo tedesco orientano
a pensare che, in associazione a 2 o 4 ABVD,
dosi di radioterapia anche di soli 20 Gy siano sufficienti.
Un’ulteriore riduzione dei campi di radioterapia
dall’involved field all’involved nodal irradiation
è attualmente in fase di indagine da parte di
studi internazionali. Nelle forme favorevoli non è
al momento dimostrata l’equivalente efficacia di
schemi chemioterapici meno aggressivi dell’ABVD,
pur essendo in corso un importante studio del
gruppo cooperativo tedesco sull’argomento. Nelle
forme sfavorevoli non è dimostrato che strategie
chemioterapiche più aggressive di 4 ABVD, quali
per esempio 4 BEACOPP oppure 2 BEACOPP +
2 ABVD, siano superiori, come emerge da dati
preliminari del gruppo cooperativo tedesco (trials
HD11 e HD14). Il tentativo di abolire la radioterapia,
incrementando il numero di cicli chemioterapici
ad almeno 6, ha prodotto risultati contra-
Tabella 7.6 Terapia del linfoma di Hodgkin
Gruppi di pazienti
Stadi precoci (IA e IIA) favorevoli
Stadi precoci (IA e IIA) sfavorevoli
Stadi avanzati (IB, IIB, III, IV)
Anziani (> 70 anni)
Terapia di seconda linea (salvataggio)
Terapia
3-4 cicli ABVD + RT involved field 30 Gy
4-6 cicli ABVD + RT involved field 30 Gy
6-8 cicli ABVD ± RT sulle aree bulky
• Evitare l’associazione di RT involved field sistematica post-chemioterapia
• Non fragili in stadio precoce: 2-4 ABVD + RT involved field 30 Gy
• Non fragili in stadio avanzato: 6 ABVD
• Fragili: schemi a intensità ridotta e/o radioterapia palliativa
• Debulking con chemioterapie che consentano reclutamento e congelamento di cellule
staminali periferiche (DHAP, IGEV, ICE, HDS ecc.) seguito da successivo autotrapianto
• I pazienti non responsivi alla chemioterapia di debulking possono beneficiare di un
doppio autotrapianto o di un trapianto allogenico
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