Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Linfomi
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nanzitutto, nella gestione ottimale del materiale
bioptico. È tuttavia impensabile che ciascuna di
queste sia provvista delle risorse e dell’esperienza
per far fronte alla completa diagnostica dei linfomi
maligni. Infatti, il Servizio che diagnostica dai 20
ai 50 casi di Emolinfopatologia l’anno non può essere
confrontabile in questi ambiti con Unità Operative
Specialistiche che raccolgono fino a 10.000
casi nell’arco di 12 mesi. Le indagini di più elevato
livello (immunoistochimiche con marcatori altamente
selettivi, di ISH, di FISH, di biologia molecolare,
di proteomica e di genomica), in considerazione
dei costi degli strumenti e dei reagenti,
nonché del livello di formazione del personale a
esse destinate, richiedono necessariamente la concentrazione
in Strutture di riferimento che garantiscano
l’assoluto standard qualitativo e il ritorno
degli investimenti in termini di economia di scala.
7.4. Stadiazione e “risk assessment”
Stadiazione. Nel momento in cui si ha una diagnosi
istopatologica di LNH o di LH si avviano
le procedure di stadiazione del linfoma (vedi Appendice).
Questa fase di mappatura è molto importante
per due motivi:
• è fondamentale conoscere l’esatta diffusione
del linfoma e quindi la taglia tumorale per definire
un approccio terapeutico ben definito e
ritagliato per ogni singolo paziente;
• avere un dato basale per confrontarlo con la
valutazione intermedia e finale per determinare
in maniera precisa il tipo di risposta ottenuta.
Procedure obbligatorie:
• esame obiettivo;
• esami di laboratorio: emogramma con formula,
VES, LDH, protidemia con elettroforesi, immunodiffusione
(in caso di componente monoclonale,
immunofissazione sierica), funzione epatica
e renale, uricemia, glicemia, HBV, HCV, HIV;
• biopsia osteo-midollare monolaterale dalla cresta
iliaca posteriore;
• Rx standard del torace;
• ecografia addominale;
• TC collo-torace-addome-pelvi con mezzo di
contrasto. RM in caso di intolleranza al mezzo
di contrasto;
• PET/TC total body;
• esame completo dell’anello di Waldeyer comprensivo
di indagine fibroscopica.
Procedure su indicazione clinica:
• TC/RM cerebrale, scintigrafia scheletrica, ecografia
testicolare, studio radiologico e/o endoscopico
del tratto gastroenterico, esame citologico
chimico-fisico del liquido cefalo-rachidiano
(da eseguire sempre nei pazienti con documentata
localizzazione del linfoma a livello del sistema
nervoso centrale, del testicolo, delle regioni
paravertebrali/vertebrali, con localizzazione
dei seni paranasali e, inoltre, nelle seguenti
istologie: linfoma a cellule T, linfoma di Burkitt,
linfoma linfoblastico, linfoma mantellare, linfoma
primitivo del mediastino). Tutte queste
indagini sono specifiche per la presenza di determinate
localizzazioni extranodali.
Le indagini suddette permettono l’identificazione
dello stadio di malattia come definito dalla classificazione
di Ann Arbor/Cotswold (Tabella 7.1).
In termini di suddivisione in stadi e fattori di rischio
(“risk assessment”) al momento gli score internazionalmente
riconosciuti sono:
• classificazione di Ann Arbor/Cotswold, messa a
punto per il LH ma utilizzata anche per i LNH;
• International Prognostic Score (IPS) per il LH
(Tabella 7.2);
• fasce convenzionali di rischio del LH (Tabella 7.3);
• International Prognostic Index (IPI) per i linfomi
aggressivi (Tabella 7.4);
• Follicular Lymphoma International Prognostic Index
(FLIPI) per i linfomi follicolari (Tabella 7.5).
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