Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
vivenza), nonché l’integrazione di trattamenti antineoplastici
specifici con appropriate terapie di
supporto/palliative/complementari volte al mantenimento
dello stato nutrizionale e al controllo
della sintomatologia dolorosa, dell’ittero e dell’occlusione
digestiva alta. Nella malattia metastatica,
gli unici due fattori prognostici riproducibili
e validati sono le condizioni generali del paziente
(performance status secondo la scala ECOG
o Karnofsky) e i livelli basali di CA 19/9 sierico.
Chemioterapia di prima linea. Recenti metanalisi
di studi randomizzati condotti nella malattia metastatica
indicano che: 1) la chemioterapia di prima
linea migliora la sopravvivenza (e in alcuni studi
la qualità di vita e l’incidenza/severità dei sintomi
legati alla malattia) rispetto alla sola terapia di supporto;
2) nel trattamento di prima linea, la polichemioterapia
non migliora la sopravvivenza rispetto
all’utilizzo di agenti singoli (5-FU o gemcitabina).
L’agente di scelta, come trattamento di
prima linea, è la gemcitabina, somministrata su
base settimanale alla dose di 1000 mg/m 2 in infusione
ev di 30 min (o, in alternativa, alla dose di
1000-1500 mg/m 2 , in infusione ev prolungata al
dose-rate fisso di 10 mg/m 2 /min), sulla base di un
piccolo studio randomizzato che ne ha documentato
la superiorità in termini di beneficio clinico e
sopravvivenza globale, rispetto al 5-FU in bolo
settimanale. Tale trattamento presenta un rapporto
rischio/beneficio favorevole anche in pazienti in
condizioni generali non ottimali (ECOG PS ≤ 3),
rappresenta a tutt’oggi lo schema terapeutico di
riferimento come braccio di controllo per gli studi
clinici controllati ed è uno standard ampiamente
e internazionalmente condiviso. L’utilizzo di
schemi polichemioterapici come trattamento di
prima linea andrebbe ristretto all’ambito di studi
clinici controllati. Tuttavia, in considerazione della
riduzione di mortalità a 6 mesi emersa da alcune
analisi di sottogruppi, del miglioramento della sopravvivenza
libera da progressione e della maggiore
incidenza di risposte obiettive, l’utilizzo di associazioni
a due farmaci contenenti gemcitabina e
un derivato del platino (cisplatino o oxaliplatino)
può essere considerato tra le opzioni terapeutiche
da riservare, comunque, a pazienti giovani e in
buone condizioni generali (ECOG PS 0-1). All’estremo
opposto dello spettro clinico, la terapia
di supporto esclusiva rappresenta altresì un’opzione
terapeutica per pazienti con performance status secondo
ECOG ≥ 3 e/o comorbilità particolarmente
rilevanti. Tra le opzioni terapeutiche ritenute appropriate
come trattamento di prima linea, va infine
citata l’associazione di gemcitabina (schedula
classica) ed erlotinib (100 mg/die per os), che ha
dimostrato, in uno studio clinico controllato, un
vantaggio statisticamente significativo, ancorché
minimo, in termini di sopravvivenza globale rispetto
alla sola gemcitabina. Per le forme cistiche
degenerate in senso francamente maligno e metastatiche
può essere applicato lo stesso algoritmo
terapeutico utilizzato per l’adenocarcinoma duttale.
In considerazione della limitata efficacia dei trattamenti
oggi disponibili, la possibilità di inclusione
in studi clinici andrebbe sempre considerata come
un’opzione prioritaria nei pazienti con adenocarcinoma
pancreatico in fase metastatica.
Chemioterapia di seconda linea. Circa il 50%
dei pazienti progressivi dopo un trattamento di
prima linea contenente gemcitabina presenta condizioni
cliniche generali tali da rendere proponibile
una chemioterapia di seconda linea. Lo schema
di riferimento, in questo contesto, è rappresentato
dall’associazione di 5-FU infusionale, acido folinico
e oxaliplatino, sulla base dei risultati di uno
studio di fase III randomizzato (CONKO-003)
che ne ha documentato la superiorità, in termini
di sopravvivenza globale e libera da progressione,
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