Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Neoplasie del pancreas 6
Il trattamento della malattia metastatica ha uno
scopo essenzialmente palliativo e la pianificazione
della strategia terapeutica richiede un’attenta considerazione
delle condizioni generali del paziente
e del rapporto rischio (di tossicità)/beneficio (palliazione
dei sintomi, prolungamento della sopravnell’ambito
di studi clinici condotti in Centri di
Eccellenza, caratterizzati dalla presenza di team multidisciplinari
composti da Chirurgo, Radioterapista
e Oncologo Medico. In mancanza di evidenze cliniche
anche l’utilizzo di una radioterapia intraoperatoria
(intraoperative radiation therapy, IORT) è
da effettuarsi solo in Centri di Eccellenza ed esclusivamente
nell’ambito di studi clinici controllati.
La IORT sarà erogata con elettroni a energia non
inferiore a 6 MeV, in seduta unica, con apparecchio
dedicato posizionato nella sala operatoria o con acceleratore
convenzionale e trasporto del paziente.
La dose della seduta sarà decisa nell’ambito di uno
studio clinico controllato, ma auspicabile entro un
range variabile da 10 a 30 Gy. La seduta di IORT
sarà erogata sul letto tumorale dopo la resezione
della malattia e prima dell’esecuzione delle anastomosi
necessarie per la ricostruzione. Qualora il team
multidisciplinare e il protocollo di studio pongano
tale indicazione, la IORT potrà essere erogata anche
sulla malattia in sede prima della resezione. L’evidenza
oggi disponibile da metanalisi degli studi
randomizzati condotti nella malattia localmente
avanzata dimostra che: 1) la chemioradioterapia
concomitante con schemi contenenti 5-FU migliora
la sopravvivenza globale rispetto alla sola radioterapia,
con una riduzione del 31% del rischio di morte;
2) la chemioradioterapia concomitante seguita da
chemioterapia non migliora significativamente la
sopravvivenza rispetto alla sola chemioterapia. Pertanto,
nella malattia localmente avanzata sia la chemioradioterapia
concomitante (con 5-FU o gemcitabina)
sia la chemioterapia esclusiva (vedi “Trattamento
della malattia metastatica”) sono scelte terapeutiche
appropriate e, sulla carta, equivalenti.
Un’ulteriore alternativa è rappresentata dalla possibilità
di utilizzare una chemioterapia d’induzione
(gemcitabina in monoterapia o associata a derivati
del platino; vedi trattamento della malattia metastatica)
per una durata di 2-4 mesi, seguita da una
ristadiazione clinico-strumentale di malattia e, nei
pazienti non progressivi, da una radiochemioterapia
concomitante; tale approccio, supportato da diverse
esperienze di fase II, avrebbe il duplice vantaggio
di escludere dal trattamento concomitante i pazienti
refrattari che presentano una progressione a distanza
durante la fase chemioterapica e, potenzialmente,
di ridurre il volume bersaglio nei pazienti che vanno
incontro a una risposta obiettiva. La rivalutazione
post-chemioterapia e post-trattamento concomitante
andrebbe condotta da un team multidisciplinare
composto da Chirurgo, Radioterapista e Oncologo
Medico e dovrebbe considerare, a ogni passaggio,
la possibilità di procedere a un’eventuale
chirurgia radicale. Questo approccio andrebbe ristretto
a Centri di Eccellenza con specifica esperienza
nel campo e, preferibilmente, nell’ambito di studi
clinici controllati.
Allo stato attuale delle conoscenze per la chemioradioterapia
definitiva dell’adenocarcinoma pancreatico
localmente avanzato non resecabile, la radioterapia
viene raccomandata a dosi da 50 a 60
Gy, erogate alla dose giornaliera di 1,8-2,0 Gy.
Per la pianificazione del trattamento è auspicabile
l’utilizzo di TC simulatore e trattamento 3D comprendente
il tumore primario e i linfonodi regionali.
Per quanto riguarda i carcinomi endocrini
localmente avanzati l’opzione sarà la terapia radiometabolica
nei casi Octreoscan positivi e la
chemioterapia sistemica in quelli negativi, con intento
di down-staging.
6.7. Trattamento della malattia metastatica
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