Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
nificato sulla TC preoperatoria e sulle clip metalliche
(qualora posizionate) e dovrà includere il letto tumorale
e i linfonodi regionali. La dose erogata dovrà
essere compresa tra i 45 e i 54 Gy alla frazione giornaliera
di 1,8-2 Gy calcolata sul GTV. Sul PTV la
dose erogata non dovrà essere inferiore a 45 Gy in
accordo con l’International Council for Radiation
Units (ICRU). Per il trattamento dovrà essere utilizzato
un acceleratore lineare con energia non inferiore
a 6 MV. È consigliato, qualora disponibile,
l’utilizzo di apparecchiature che permettano la radioterapia
secondo la tecnica IMRT o l’utilizzo di
tomoterapia. La chemioterapia adiuvante non è
un’opzione terapeutica nei pazienti con tumore endocrino
o cistico del pancreas.
6.6. Trattamento della malattia localmente
avanzata
Qualora la stadiazione preoperatoria dimostri la
presenza di invasione vascolare dell’asse mesenterico-portale
e/o dell’arteria mesenterica superiore
e/o del tripode celiaco e/o dell’arteria epatica si
raccomanda l’esecuzione di chemioradioterapia
con intento di down-staging. In questi pazienti,
benché l’intervento resettivo possa talvolta essere
tecnicamente possibile, il rischio di una ripresa di
malattia precoce induce a un atteggiamento più
prudente con esclusione dei casi arruolati in RCT
di comparazione tra chemioradioterapia neoadiuvante
e intervento resettivo con resezione vascolare
quale primo atto terapeutico. Compito del clinico
è risolvere gli eventuali sintomi ostruttivi presenti
alla diagnosi. L’ittero va affrontato in prima battuta
per via endoscopica con il posizionamento
di uno stent biliare durante ERCP e, solo in caso
di fallimento di questa metodica, mediante approccio
trans-parieto-epatico (percutaneous transheptic
biliary drainage, PTBD). L’eventuale occlusione
digestiva alta richiede, al contrario, l’ese-
cuzione di un duplice bypass chirurgico. Durante
tale procedura è indispensabile ottenere la tipizzazione
della neoplasia mediante FNA o biopsia
del tumore o di eventuali metastasi. Dopo la risoluzione
di eventuali sintomi ostruttivi il paziente
viene inviato agli oncologi e radioterapisti per iniziare
quanto prima la terapia medica specifica.
Qualora dopo i cicli concordati la nuova rivalutazione
radiologica e laboratoristica deponga per
una risposta parziale o completa, il Chirurgo decide
per l’eventuale laparotomia esplorativa.
Le protesi duodenali. Circa il 15% dei pazienti
con cancro del pancreas va incontro a una sintomatologia
da ostruito svuotamento gastrico. Il
suo trattamento è usualmente chirurgico, ma alla
luce dei dati a oggi disponibili appare ragionevole
suggerire il trattamento endoscopico per pazienti
con malattia avanzata e il trattamento chirurgico
per pazienti con maggiore spettanza di vita.
Chemioterapia di induzione (neoadiuvante) nelle
forme resecabili o borderline. Al momento attuale
non esistono evidenze cliniche che supportino l’utilizzo
di approcci chemioterapici e/o chemioradioterapici
preoperatori nell’adenocarcinoma pancreatico
resecabile o resecabile borderline nella pratica
clinica corrente e al di fuori di studi clinici controllati.
Dati provenienti da studi monoistituzionali di
fase I/II indicano la fattibilità di associazioni chemioradioterapiche
includenti prevalentemente
5-FU o gemcitabina e suggeriscono che, in pazienti
selezionati, tale approccio possa recuperare a una
resecabilità radicale alcuni pazienti inizialmente ritenuti
inoperabili o resecabili borderline. Tuttavia,
la mancanza di studi prospettici randomizzati e la
conseguente assenza di consenso sugli schemi ottimali
di terapia da utilizzare spingono a considerare
questo tipo di approccio ancora sperimentale e suggeriscono
che tali pazienti andrebbero trattati solo
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