Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Neoplasie del pancreas 6
Chemioterapia adiuvante. L’approccio ottimale
alla terapia adiuvante dell’adenocarcinoma pancreatico
radicalmente operato (R0) rimane oggetto di
accesa discussione. Studi clinici controllati supportano
l’utilizzo di una chemioterapia adiuvante con
5-FU o gemcitabina e metanalisi recenti indicano
che tale approccio riduce complessivamente il rischio
di morte di circa il 25%, rispetto alla sola chirurgia.
Più controversi, nonché gravati da maggiori incertezze
metodologiche derivanti dalla rapida evoluzione
delle tecniche radioterapiche nel corso degli
ultimi 20 anni, i dati riguardanti il beneficio della
radiochemioterapia adiuvante (prevalentemente effettuata
con schemi chemioterapici contenenti
5-FU). Allo stato attuale andrebbe privilegiata l’inclusione
dei pazienti radicalmente operati per adenocarcinoma
pancreatico in studi clinici controllati.
Al di fuori degli studi clinici, l’utilizzo di una chemioterapia
adiuvante con 5-FU o gemcitabina in
monoterapia da istituire entro 6-8 settimane dall’intervento
per una durata di circa 6 mesi appare
appropriato e supportato dalle evidenze disponibili,
mentre approcci radiochemioterapici concomitanti
andrebbero riservati a pazienti sottoposti a resezione
non radicale (R1) nel contesto di studi clinici condotti
in Centri a elevata specializzazione. Per i pazienti
sottoposti a resezione palliativa (R2) si rinvia
al trattamento della malattia localmente avanzata.
Il trattamento radiante dovrà essere programmato
con TC simulatore e pianificato in 3D. Qualora le
immagini TC non siano adeguate per la definizione
del GTV (gross tumour volume) e PTV (planning
target volume) è proposta l’integrazione diagnostica
con PET. Il volume d’irradiazione dovrà essere piapossibile
rimuovere radicalmente il tumore primitivo
e almeno il 90% delle metastasi. Se durante
l’esplorazione si evidenzia un’invasione dell’asse
mesenterico-portale, in assenza di metastasi a distanza
(confermata dall’ecografia intraoperatoria),
si può perseguire la demolizione del tumore con
la resezione vascolare qualora tale procedura raggiunga
la radicalità macroscopica; viceversa, ciò è
controindicato se prevede un residuo macroscopico
di malattia (R2). L’invasione dell’arteria mesenterica
superiore rappresenta un criterio di esclusione
dall’intento demolitivo anche qualora vi siano le
competenze per una resezione arteriosa e sostituzione
protesica. L’infiltrazione del tripode celiaco
di per sé non rappresenta una controindicazione
assoluta all’intervento demolitivo, essendo possibile
la demolizione in blocco del tripode celiaco e del
corpo-coda del pancreas. Anche la diffusione del
tumore agli organi vicini non rappresenta di per
sé una controindicazione assoluta all’atto demolitivo
qualora sia possibile raggiungere una radicalità
macroscopica. Le resezioni multiviscerali, tuttavia,
espongono il paziente a un maggior rischio di
complicanze postoperatorie e vanno pertanto riservate
a casi selezionati. Le neoplasie cistiche del
pancreas sono nella maggior parte dei casi tumori
benigni, benché le forme mucinose e i tumori intraduttali
papillari mucosecernenti (intraductal papillary-mucinous
tumor, IPMT) possano essere maligni
o precursori di forme maligne. È pertanto
indicata la resezione in base ai criteri di rischio
stabiliti su: coinvolgimento del dotto pancreatico
principale, diametro maggiore di 3 cm, presenza
di gettoni solidi all’interno delle cisti, aumento
del CA 19/9 sierico e nei casi sintomatici. Altre
neoplasie pancreatiche più rare come i carcinomi
acinari, le metastasi e i pancreatoblastomi rappresentano
un’indicazione alla resezione dopo adeguata
stadiazione, ma per la loro peculiarità e rarità
andrebbero riferite a Centri di Eccellenza. Nel
corso di resezioni pancreatiche per neoplasia è sempre
indispensabile la collaborazione dell’Anatomopatologo
per la valutazione intraoperatoria delle
trance di resezione e di eventuali localizzazioni
extrapancreatiche sospette.
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