Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
• i segni di carcinomatosi peritoneale;
• le metastasi a distanza.
La stadiazione si avvale sia dell’ecografia sia della
TC. La RM può dare risultati simili a quelli della
TC, ma la sua risoluzione spaziale è attualmente
ancora inferiore a quella della TC. L’ecografia può
evidenziare, anche grazie al contributo del Doppler,
l’infiltrazione vascolare e le metastasi epatiche.
L’EUS è complementare alla TC nella stadiazione
loco-regionale dei tumori pancreatici e in particolare
nel definire la resecabilità chirurgica della malattia.
L’accuratezza dell’EUS per i parametri T è dell’80-
95%, per il parametro N è del 65-80%. In caso di
sospetta lesione pancreatica non definibile alla TC,
imaging dubbio e/o con dati contrastanti, l’EUS
appare indispensabile per individuare la lesione, tipizzarla
morfologicamente, studiarla e allo stesso
tempo, ove necessario, tipizzarla citologicamente
mediante FNA; per converso, la FNA può essere
utile per documentare l’assenza di malignità nei casi
in cui la probabilità pre-test di malignità sia bassa.
6.5. Trattamento degli stadi iniziali
I pazienti con neoplasie solide giudicate resecabili
(vedi paragrafo 6.2), dopo valutazione del rischio
operatorio (criteri ASA), sono candidati a intervento
demolitivo a intento radicale. Le eccezioni
a questa regola sono rappresentate dai pazienti
arruolati in RCT sul ruolo della chemioradioterapia
neoadiuvante e dai pazienti affetti da neoplasie
endocrine non funzionanti con dimensioni
inferiori ai 2 cm asintomatiche (incidentalomi)
con più di 75 anni d’età e/o importanti comorbilità.
L’indicazione all’intervento resettivo rende
inutile la tipizzazione preoperatoria se non in caso
di dubbio diagnostico. I pazienti con malattia resecabile
borderline e con malattia localmente avanzata,
non metastatica, sono oggi candidati all’inclusione
in protocolli di trattamento multidisci-
plinari, includenti la chemioradioterapia; la malattia
resecabile borderline e localmente avanzata
non metastatica è definita come segue.
Tumore borderline resecabile
• Adesione unilaterale o bilaterale alla vena mesenterica
superiore o alla vena porta.
• Meno di 180 gradi di adesione alla vena mesenterica
superiore.
• Adesione o incarceramento dell’arteria epatica,
se ricostruibile.
• Occlusione della vena mesenterica superiore
per un segmento molto breve e ricostruibile.
Tumore non resecabile non metastatico
• Adesione o incarceramento superiore di 180
gradi della vena mesenterica superiore o del
plesso celiaco.
• Occlusione di vena mesenterica superiore o
vena porta non ricostruibile.
• Invasione aortica.
• Metastasi a linfonodi extraregionali.
L’approccio chirurgico è generalmente laparotomico,
benché la tecnica laparoscopica si sia dimostrata
fattibile; tuttavia si deve in ogni caso garantire
la radicalità oncologica e in particolare il raggiungimento
dello stato R0 con l’adeguata linfoadenectomia
compartimentale a scopo di corretta stadiazione.
La laparoscopia diagnostica (LD) è indicata
in casi selezionati qualora lo studio preoperatorio
non abbia definitivamente chiarito la stadiazione.
In particolare la LD è indicata quando,
nonostante l’assenza di evidenti metastasi o invasioni
vascolari, vi siano valori elevati di CA 19/9
in assenza di ittero o colestasi, oppure per tumori
del corpo-coda con dimensioni superiori a 4 cm.
Se durante l’esplorazione chirurgica si evidenziano
metastasi a distanza (fegato o peritoneo), la resezione
va abbandonata in caso di adenocarcinoma
duttale (anche per metastasi singole apparentemente
resecabili), mentre va perseguita in caso di
carcinomi endocrini ben differenziati qualora sia
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