Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
endocrini poco differenziati sono rari. Queste neoplasie
altamente aggressive sono, a prima vista,
difficilmente riconoscibili come tumori endocrini
e richiedono l’esame immunoistochimico per rivelare
il loro fenotipo endocrino. Le caratteristiche
citomorfologiche dei tumori endocrini pancreatici
sono le stesse per i tumori “funzionanti” e i tumori
“non funzionanti”.
6.3.3. Metodologia diagnostica patologica
Citopatologia preoperatoria. La biopsia con ago
sottile (fine needle aspiration biopsy, FNAB) è un
metodo utile per lo studio dei tumori pancreatici
e delle loro metastasi. La FNAB può essere effettuata
per via percutanea, endoscopica o intraoperatoria.
Istochimica e immunocitochimica. Alcuni marcatori
sono utili nel separare gli adenocarcinomi
duttali del pancreas dagli istotipi non duttali o da
altri adenocarcinomi extrapancreatici del tratto gastroenterico.
Gli adenocarcinomi duttali pricipalmente
colorano per le mucine acide solfonate, ma
focalmente anche per le mucine neutre. Immunoistochimicamente,
la maggior parte degli adenocarcinomi
duttali esprime MUC1, MUC3 e
MUC5/6 (ma non MUC2), CA 19/9, Du-Pan 2,
Span-1, CA 125 e TAG72. Poiché i pattern usuali
cheratinici delle neoplasie pancreatiche del tipo
non duttale (cioè carcinoma a cellule acinari e tumori
endocrini – CK 8, 18 e 19) e dei carcinomi
dell’intestino (cioè CK 8, 18, 19 e 20) differiscono
da quelli degli adenocarcinomi duttali (CK 4, 7,
8, 18 e 19), è possibile distinguere questi tumori
fra di loro in base al profilo citocheratinico. I tumori
endocrini pancreatici possono essere chiaramente
identificati utilizzando anticorpi verso marcatori
comuni contro tutte o la maggior parte delle
cellule neuroendocrine [sinaptofisina, il prodotto
del gene della proteina (PGP) 9.5]. La presenza di
cromogranine immunoreattive indica la presenza
di granuli secretori, cioè di un certo grado di differenziazione
delle cellule tumorali. In casi meno
granulati, la colorazione per la cromogranina è generalmente
meno intensa ed estesa, malgrado la
forte colorazione diffusa per la sinaptofisina. I tumori
endocrini pancreatici contengono, inoltre,
le citocheratine 8, 18 e 19 e spesso anche i neurofilamenti.
La caratterizzazione immunocitochimica
in corso di esame citologico e quella immunoistochimica
su tessuto tumorale dopo intervento chirurgico
sono irrinunciabili per la diagnosi patologica
dei principali tumori del pancreas esocrino
ed endocrino. Il pannello anticorpale minimo necessario
per una diagnosi corretta di adenocarcinoma
duttale comprende l’insieme delle citocheratine
4, 7, 8, 18, 19, 20. Una caratterizzazione
precisa di un tumore endocrino necessita di un
pannello anticorpale minimo che comprenda l’insieme
dei marcatori neuroendocrini generici (sinaptofisina,
PGP 9.5, CD56 e MAP18), e della
matrice dei granuli secretori (cromogranine). Indispensabile,
inoltre, la valutazione percentuale
dell’indice replicativo (Ki 67).
6.4. Stadiazione e “risk assessment”
La stadiazione mediante le tecniche di diagnostica
per immagini è volta a definire la resecabilità del
tumore pancreatico (Tabelle 6.1, 6.2, 6.3 e Figura
6.1). A tal fine vanno definiti:
• la presenza di segni di invasione extrapancreatica
nel tessuto adiposo peripancreatico;
• l’invasione di organi adiacenti;
• l’occlusione, la stenosi ed enhancement semicircolare
dei vasi maggiori (tripode celiaco, arteria
epatica, arteria mesenterica superiore,
vena porta e vena mesenterica superiore);
• le metastasi epatiche;
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