Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
resecabilità o meno della massa tumorale e quindi
la definizione del coinvolgimento vascolare, degli
organi vicini e delle metastasi locali e a distanza.
Il protocollo diagnostico prevede l’utilizzo dell’ecografia
e della TC. La RM può intervenire in
alcuni casi, per la diagnosi differenziale in particolare
nel caso di tumori cistici. Va inoltre sottolineato
il ruolo dell’ago-aspirazione, nella maggior
parte dei casi sotto guida ecografica, per la diagnosi
cito-istologica e, in casi complessi, ai fini della
diagnosi differenziale.
Colangiowirsungrafia per via endoscopica
(ERCP). Questa indagine non trova più indicazione
ai fini diagnostici, essendo oggi sostituita
dalla colangiowirsungrafia RM. L’ERCP (endoscopic
retrograde cholangiopancreatography) può
comunque essere indicata in casi selezionati e
complessi nei quali le indagini precedenti non
siano pervenute a una conclusione diagnostica,
come nel caso di patologia della papilla e/o del
duodeno, potendo consentire in questi casi un
prelievo bioptico mirato. L’indicazione all’impiego
dell’ERCP nel cancro del pancreas è inoltre
rappresentata dal drenaggio dell’ittero. Una recente
(2009) metanalisi della Cochrane Collaboration
ha confrontato i risultati della chirurgia e
dell’ERCP nel trattamento palliativo dell’ittero.
Nessuna differenza è stata osservata in termini di
successo tecnico, successo terapeutico e sopravvivenza.
Il drenaggio endoscopico con protesi in
plastica comporta un rischio di complicanze significativamente
minore (odds ratio 0,60), ma
con un maggior rischio di recidiva dell’ittero
prima della morte. L’utilizzo di protesi espansibili
non migliora il successo tecnico, ma prolunga la
durata di pervietà della protesi. Gli autori concludono
che tutti i pazienti con ittero ostruttivo
secondario a carcinoma pancreatico non resecabile
dovrebbero essere sottoposti a drenaggio endo-
scopico, in caso di breve spettanza di vita con
protesi in plastica, negli altri casi con protesi
espansibili. In situazioni con possibile lunga sopravvivenza
(neoplasie cistiche o endocrine) va
considerata la possibilità di un drenaggio chirurgico
palliativo per la maggiore durata che questo
può offrire.
Colangiografia percutanea (PTC). In analogia
alla ERCP, la PTC (percutaneous transhepatic cholangiography)
non trova applicazione diagnostica,
bensì solo di tipo interventistico, con l’introduzione
per via percutanea transepatica di cateteri e
protesi biliari per il trattamento palliativo delle
stenosi neoplastiche e in caso di fallimento dell’ERCP
nel drenaggio biliare.
Ruolo dell’ecoendoscopia (EUS). L’EUS (endoscopic
ultrasound) è un’indagine di 2°-3° livello,
complementare alle altre metodiche di imaging,
in grado di:
• integrare il processo diagnostico in caso di imaging
precedente negativo/dubbio in presenza
di sospetto clinico di malattia;
• evidenziare/definire lesioni pancreatiche di piccole
dimensioni (< 2 cm);
• contribuire all’inquadramento diagnostico
delle lesioni cistiche del pancreas;
• studiare con accuratezza la regione ampollare;
• con l’esecuzione di una biopsia/citologia ecoendo-guidata
(EUS-FNA) → tipizzazione citologica
delle lesioni solide e, quando necessario,
possibilità di acquisire dati biochimici nelle
lesioni cistiche.
Rispetto alla biopsia percutanea, la EUS-FNA offre
i seguenti vantaggi:
• possibilità di individuare (e quindi di campionare)
lesioni di dimensioni < 1 cm;
• possibilità di accedere a lesioni non campionabili,
per sede, con altre tecniche;
102