Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Neoplasie del colon-retto 5
5.7. Trattamento della malattia avanzata
Circa il 20% dei pazienti con carcinoma colo-rettale
presenta malattia metastatica alla diagnosi e il
35% dei pazienti trattati con intento curativo svilupperà
malattia avanzata. La terapia dei malati
con CCR avanzato deve essere concepita come
una strategia globale e non più come semplice
linea di trattamento (continuum care). In questa
logica va collocata la chirurgia, quando possibile,
e periodi di sospensione della terapia medica o di
mantenimento con farmaci biologici. Questa strategia
deve essere governata dai risultati scientifici,
dall’esperienza e dagli obiettivi che si vogliono raggiungere
nelle varie fasi della malattia. La terapia
medica, mediante l’utilizzo della chemioterapia e
dei farmaci biologici, risulta efficace nel prolungare
OS, sopravvivenza libera da progressione (progression-free
survival, PFS) e qualità di vità (quality of
life, QoL) dei pazienti con tumore avanzato o metastatico.
Attualmente l’OS oscilla intorno a 20-
25 mesi. Questo risultato si correla con il numero
di farmaci somministrati nel corso della malattia,
infatti pazienti che hanno ricevuto i tre farmaci
attivi hanno la migliore sopravvivenza. Il trattamento
chemioterapico iniziato nel paziente asintomatico
risulta più efficace in termini sia di sopravvivenza
sia di qualità della vita (Livello di Evidenza
I), rispetto al paziente già sintomatico al
momento della diagnosi. Per molti decenni il
5-FU ha rappresentato il farmaco di scelta da solo
o in combinazione con acido folinico (AF). Una
metanalisi ha dimostrato un aumento della percentuale
di risposte obiettive e della sopravvivenza
con la combinazione 5-FU e AF rispetto al 5-FU
in bolo. La schedula di somministrazione [bolo vs
infusione continua (IC)] determina la diversa tossicità
(Livello di Evidenza I). Recentemente sono
stati introdotti due farmaci molto attivi in combinazione
con 5-FU o fluoropirimidine orali nel
cancro del colon-retto: irinotecan e oxaliplatino.
Le combinazioni FOLFOX e FOLFIRI o con capecitabina
in sostituzione del 5-FU sono risultate
equivalenti in prima linea in termini di PFS e OS,
con un differente spettro di tossicità. FOLFOX e
FOLFIRI sono superiori in termini di outcome rispetto
a 5-FU e AF (Livello di Evidenza I).
In seconda linea la somministrazione del FOLFOX
dopo FOLFIRI sembra invece la sequenza migliore.
La fluoropirimidina orale capecitabina può
essere utilizzata in sostituzione del 5-FU con risultati
sovrapponibili, ma con aspetti diversi di
tossicità (sindrome mano-piede, diarrea, mucosite).
Nel trattamento del cancro del colon-retto
sono stati recentemente introdotti tre anticorpi
monoclonali: bevacizumab, diretto contro il
VEGF (vascular endotelial growth factor), cetuximab
e panitumab contro l’EGFR. Bevacizumab
in combinazione con irinotecan e 5-FU (IFL) ha
dimostrato un vantaggio statisticamente significativo
in prima linea in termini di PFS e OS, con
una tossicità maggiore (proteinuria, eventi vascolari
arteriosi, perforazione e sanguinamenti) rispetto
alla sola capecitabina, anche se le percentuali di
incidenza di eventi avversi sono basse. L’attività
della combinazione capecitabina e bevacizumab
in prima e seconda linea è stata confermata da
altri studi e da studi di fase IV (studi BRITE e
BEAT). Cetuximab (anti-EGFR) ha dimostrato
di essere efficace in pazienti pretrattati resistenti a
irinotecan e per tale motivo può attualmente essere
impiegato in terapia di seconda linea, in presenza
di positività del recettore EGFR sul tessuto tumorale.
È oggi discutibile la reale utilità di tale
determinazione, poiché non esiste una correlazione
tra espressione di EGFR e risposta al trattamento.
Recentemente è stato dimostrato che lo stato mutazionale
dell’oncogene K-ras predice il risultato
del trattamento con cetuximab e panitumumab.
Infatti, solo se K-ras non è mutato (WT) i due
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