Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
5.5. Trattamento delle lesioni localmente
avanzate
Comprendono neoplasie che alla stadiazione clinica
vanno al di fuori della parete rettale o che
coinvolgono i linfonodi regionali, senza infiltrare
organi pelvici a tal punto da impedire una resezione
chirurgica radicale [T3-4 (resecabile), T1-
2N1-2, M0].
La radioterapia preoperatoria è raccomandata nei
pazienti con carcinoma del retto extraperitoneale
localmente avanzato. Due modalità di trattamento
preoperatorio sono utilizzate:
• una prevede la sola radioterapia per 5 giorni
precedenti la chirurgia con dosi singole elevate
(5 Gy);
• l’altra la combinazione di radioterapia per circa
5-6 settimane con dosi convenzionali (1,8-2 Gy)
con 5-FU in infusione continua.
Nei casi con coinvolgimento della fascia mesorettale
(CRM+) o cT4, un sovradosaggio sul T ha
evidenziato percentuali elevate (> 80%) di resecabiltà
R0 in studi di fase II di radiochemioterapia
preoperatoria. Un ruolo può avere l’impiego di
capecitabina in sostituzione dell’infusione di 5-
FU in pazienti con controindicazioni al posizionamento
di cateteri venosi centrali (CVC). I trattamenti
polichemioterapici associati alla radioterapia
devono, allo stato attuale, essere limitati a
protocolli di ricerca, in assenza di studi randomizzati
che ne dimostrino la superiorità rispetto all’impiego
del solo 5-FU/folato. Non vi è evidenza
di differenze nella riduzione dell’incidenza di recidive
locali tra un regime ipofrazionato seguito da
chirurgia immediata e un regime radiochemioterapico
seguito da chirurgia posticipata. La radiochemioterapia
preoperatoria è in grado di determinare
down-staging della neoplasia rettale, con
la completa negativizzazione del pezzo operatorio
in percentuali variabili dal 10% al 25%, e conse-
guente riduzione degli interventi di resezione addomino-perineale,
soprattutto nei pazienti con lesioni
del retto basso non candidabili a escissione
locale. Si consiglia la valutazione della risposta
della neoplasia dopo il trattamento preoperatorio
radiochemioterapico, al fine di pianificare in maniera
appropriata il successivo intervento chirurgico.
Gli esami di imaging dovranno essere gli
stessi condotti per la stadiazione iniziale di T e N.
Nei casi di risposta clinica completa è possibile
avviare i pazienti a studi di conservazione dell’organo,
che prevedono l’escissione locale della cicatrice
residua o la sola osservazione. Fra il termine
del trattamento chemioradiante e la chirurgia devono
intercorrere non meno di 4 settimane e non
più di 8-10 settimane. Nei pazienti sottoposti a
trattamento radiochemioterapico preoperatorio
può essere valutato l’impiego di un trattamento
adiuvante dopo l’intervento di resezione, anche se
non ci sono sicure evidenze di un beneficio della
chemioterapia basata su 5-FU. Si raccomanda l’introduzione
dei pazienti in studi clinici. I pazienti
in stadio II e III che per sottostadiazione iniziale
non avessero effettuato trattamento preoperatorio
sono candidati a radiochemioterapia adiuvante (irradiazione
con 45-50 Gy associata a schemi di
chemioterapia basati sul 5-FU).
Stadio II-III [T3-4 (resecabile), T1-2N1-2, M0]
• Cancro del retto distale e medio cT3, CRM–,
N0
- Radioterapia preoperatoria (5 Gy x 5 giorni)
seguita da chirurgia immediata.
- Radiochemioterapia (45-50 Gy + 5-FU in
infusione o capecitabina) seguita dopo 8-10
settimane da chirurgia.
- In caso di risposte maggiori dopo trattamento
radiochemioterapico, la conservazione
d’organo (escissione locale, wait and see) può
essere praticata all’interno di studi clinici.
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