25°Congresso Nazionale della Società Italiana di Chemioterapia - SIF
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25°Congresso <strong>Nazionale</strong><br />
<strong>della</strong> Società <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> <strong>Chemioterapia</strong><br />
UDINE • 11-14 Ottobre 2009<br />
DATI ANAGRAFICI<br />
SCHEDA DI ISCRIZIONE<br />
Da inviare compilata in stampatello a: NADIREX INTERNATIONAL s.r.l.<br />
Via Riviera, 39 - 27100 Pavia - Fax. +39.0382.525736 - info@SIC2009.org<br />
Cognome ......................................................................................... Nome ............................................................................................<br />
Titolo n Dott. n Prof. n Sig.<br />
Professione n Me<strong>di</strong>co n Infermiere n Specializzando n Studente<br />
In<strong>di</strong>rizzo ...................................................................................................................................................................................................<br />
Cap ....................................Città ..................................................................................................... Prov. ...............................................<br />
Telefono .......................................... Cell .............................................. Fax .......................................E-mail ............................................<br />
DATI PER LA FATTURAZIONE OBBLIGATORIA<br />
Cognome o Ragione Sociale ...................................................................................................................................................................<br />
In<strong>di</strong>rizzo fiscale ........................................................................................................................................................................................<br />
Cap ....................................Città ..................................................................................................... Prov. ...............................................<br />
Co<strong>di</strong>ce Fiscale ...........................................................................................Partita IVA. ............................................................................<br />
ALTRE INFORMAZIONI<br />
Ho presentato un abstract n SI n NO<br />
QUOTE DI ISCRIZIONE AL CONGRESSO<br />
Registrazione Entro Dal Dopo il<br />
06/08/2009 07/08/2009 06/09/2009<br />
Soci € 360,00 (300+60,00 IVA) € 480,00 (400+80,00 IVA) € 540,00 (450+90,00 IVA)<br />
Non Soci € 420,00 (350+70,00 IVA) € 540,00 (450+90,00 IVA) € 600,00 (500+100,00 IVA)<br />
Specializzan<strong>di</strong>/ € 180,00 (150+30,00 IVA) € 216,00 (180+36,00 IVA) € 240,00 (200+40,00 IVA)<br />
Partecipanti non strutturati<br />
<strong>di</strong> età inferiore a 35 anni*<br />
Quota giornaliera<br />
€ 156,00 (130,00+26,00 IVA)<br />
Studenti** € 60,00 (50+10,00 IVA) € 60,00 (50+10,00 IVA) € 60,00 (50+10,00 IVA)<br />
Infermieri € 24,00 (20,00+4,00 IVA) € 24,00 (20,00+4,00 IVA) € 24,00 (20,00+4,00 IVA)<br />
*Allegare il certificato <strong>di</strong> Iscrizione all’Università, alla Scuola <strong>di</strong> Specializzazione o Dottorato <strong>di</strong> Ricerca<br />
**Allegare la certificazione corso universitario<br />
MODALITà DI PAGAMENTO<br />
n Vi invio copia del bonifico bancario <strong>di</strong> Euro………….......…………...........sul c/c <strong>della</strong> Banca regionale Europea - Agenzia 323 <strong>di</strong> Pavia<br />
IBAN IT6100690611323000000030112 intestato a Na<strong>di</strong>rex International S.r.l.<br />
n Vi prego <strong>di</strong> voler addebitare l ‘importo <strong>di</strong> Euro………..............................sulla mia carta <strong>di</strong> cre<strong>di</strong>to:<br />
n Visa n Master Card n American Express<br />
Numero……….........………….....……. Co<strong>di</strong>ce CV2……….........………….....……. Data <strong>di</strong> scadenza ……….........………….....…….<br />
Titolare <strong>della</strong> Carta (in stampatello)………......................................................................….................................................................<br />
n Richiesta <strong>di</strong> Esenzione IVA (Art. 10 comma 20 D.P.R. 637/72) Timbro……................……..................…..........…..............................<br />
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.lgs. 196/2003<br />
Data……….....…………...…<br />
Firma…………….....….....…..............……………....…<br />
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