PATROCINI RICHIESTI Comune <strong>di</strong> U<strong>di</strong>ne International Society of Chemotherapy Or<strong>di</strong>ne dei Me<strong>di</strong>chi Chirurghi ed Odontoiatri <strong>della</strong> Provincia <strong>di</strong> U<strong>di</strong>ne Provincia <strong>di</strong> U<strong>di</strong>ne Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> U<strong>di</strong>ne 36
25°Congresso <strong>Nazionale</strong> <strong>della</strong> Società <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> <strong>Chemioterapia</strong> UDINE • 11-14 Ottobre 2009 DATI ANAGRAFICI SCHEDA DI ISCRIZIONE Da inviare compilata in stampatello a: NADIREX INTERNATIONAL s.r.l. Via Riviera, 39 - 27100 Pavia - Fax. +39.0382.525736 - info@SIC2009.org Cognome ......................................................................................... Nome ............................................................................................ Titolo n Dott. n Prof. n Sig. Professione n Me<strong>di</strong>co n Infermiere n Specializzando n Studente In<strong>di</strong>rizzo ................................................................................................................................................................................................... Cap ....................................Città ..................................................................................................... Prov. ............................................... Telefono .......................................... Cell .............................................. Fax .......................................E-mail ............................................ DATI PER LA FATTURAZIONE OBBLIGATORIA Cognome o Ragione Sociale ................................................................................................................................................................... In<strong>di</strong>rizzo fiscale ........................................................................................................................................................................................ Cap ....................................Città ..................................................................................................... Prov. ............................................... Co<strong>di</strong>ce Fiscale ...........................................................................................Partita IVA. ............................................................................ ALTRE INFORMAZIONI Ho presentato un abstract n SI n NO QUOTE DI ISCRIZIONE AL CONGRESSO Registrazione Entro Dal Dopo il 06/08/2009 07/08/2009 06/09/2009 Soci € 360,00 (300+60,00 IVA) € 480,00 (400+80,00 IVA) € 540,00 (450+90,00 IVA) Non Soci € 420,00 (350+70,00 IVA) € 540,00 (450+90,00 IVA) € 600,00 (500+100,00 IVA) Specializzan<strong>di</strong>/ € 180,00 (150+30,00 IVA) € 216,00 (180+36,00 IVA) € 240,00 (200+40,00 IVA) Partecipanti non strutturati <strong>di</strong> età inferiore a 35 anni* Quota giornaliera € 156,00 (130,00+26,00 IVA) Studenti** € 60,00 (50+10,00 IVA) € 60,00 (50+10,00 IVA) € 60,00 (50+10,00 IVA) Infermieri € 24,00 (20,00+4,00 IVA) € 24,00 (20,00+4,00 IVA) € 24,00 (20,00+4,00 IVA) *Allegare il certificato <strong>di</strong> Iscrizione all’Università, alla Scuola <strong>di</strong> Specializzazione o Dottorato <strong>di</strong> Ricerca **Allegare la certificazione corso universitario MODALITà DI PAGAMENTO n Vi invio copia del bonifico bancario <strong>di</strong> Euro………….......…………...........sul c/c <strong>della</strong> Banca regionale Europea - Agenzia 323 <strong>di</strong> Pavia IBAN IT6100690611323000000030112 intestato a Na<strong>di</strong>rex International S.r.l. n Vi prego <strong>di</strong> voler addebitare l ‘importo <strong>di</strong> Euro………..............................sulla mia carta <strong>di</strong> cre<strong>di</strong>to: n Visa n Master Card n American Express Numero……….........………….....……. Co<strong>di</strong>ce CV2……….........………….....……. Data <strong>di</strong> scadenza ……….........………….....……. Titolare <strong>della</strong> Carta (in stampatello)………......................................................................…................................................................. n Richiesta <strong>di</strong> Esenzione IVA (Art. 10 comma 20 D.P.R. 637/72) Timbro……................……..................…..........….............................. Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.lgs. 196/2003 Data……….....…………...… Firma…………….....….....…..............……………....… ✁
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