DOSSIER Figura 1. Molto recentemente è stata pubblicata una metanalisi da un autorevole gruppo <strong>di</strong> Ricercatori americani che ha riportato un tasso <strong>di</strong> era<strong>di</strong>cazione pari 93,4% su 2747 per la terapia sequenziale e del 77% su 1384 pazienti per la terapia standard 44 . Quest’ultima metaanalisi ha generato un E<strong>di</strong>toriale del Premio Nobel, Barry Marshall che ha sancito con la sua autorevolezza la “bontà” della terapia sequenziale proponendola come terapia <strong>di</strong> prima battuta per i pazienti naive Helicobacter pylori positivi 45 . Infine, durante l’ultimo Congresso Americano <strong>di</strong> gastroenterologia è stato enfatizzato anche l’aspetto economico della suddetta terapia sequenziale che ha mostrato essere più economico e cost effective rispetto alla terapia standard (tabella 2) 46 . Tabella 2. VIII • Bollettino Notiziario • <strong>Dossier</strong> 5/2008
La terapia <strong>di</strong> seconda linea Nelle Linee Guida europee recentemente pubblicate, la quadruplice terapia (inibitore della pompa protonica, sali <strong>di</strong> bismuto, tetraciclina, metronidazolo) viene ancora in<strong>di</strong>cata come trattamento standard <strong>di</strong> seconda linea per l’era<strong>di</strong>cazione <strong>di</strong> H. pylori 23 . Tuttavia, come si è detto, in Italia i sali <strong>di</strong> bismuto (così come la raniti<strong>di</strong>na bismutata) non sono <strong>di</strong>sponib<strong>il</strong>i rendendo, <strong>di</strong> fatto, impossib<strong>il</strong>e ut<strong>il</strong>izzare questo approccio terapeutico. È in<strong>di</strong>spensab<strong>il</strong>e, quin<strong>di</strong>, trovare delle alternative alle quali ricorrere in caso <strong>di</strong> fallimento <strong>di</strong> un primo tentativo terapeutico. Negli ultimi 5 anni si è registrato in letteratura un interesse crescente nei confronti <strong>dei</strong> nuovi chinolonici nella terapia dell’infezione da H. pylori. L’attenzione verso questa classe <strong>di</strong> farmaci è nata dopo le prime osservazioni che la levofloxacina, <strong>di</strong>fferentemente dalla ciprofloxacina, norfloxacina e dalla pefloxacina, ha una attività battericida contro H. pylori sia in vitro che in vivo. In recenti stu<strong>di</strong> italiani è stato osservato che combinando la levofloxacina con altri antibiotici è possib<strong>il</strong>e ottenere un’elevata percentuale <strong>di</strong> era<strong>di</strong>cazione 47,48 . Tuttavia, la resistenza batterica primaria verso la levofloxacina è in crescente aumento, molto verosim<strong>il</strong>mente per <strong>il</strong> suo ampio ut<strong>il</strong>izzo per le infezioni respiratorie ed urinarie. È stato osservato, infatti, che i ceppi <strong>di</strong> H. pylori isolati in <strong>di</strong>versi paesi mostrano una resistenza primaria alla levofloxacina in netto aumento, raggiungendo valori <strong>di</strong> 8,8% in Alaska, 14,3% in Giappone, 16,8% in Belgio, 17% in Bras<strong>il</strong>e, 18% in Cina, 21,5% in Corea, 22,1% in Germania, fino al 32,3% recentemente osservato in Italia 49 . Occorre, quin<strong>di</strong>, cercare <strong>di</strong> limitare ulteriormente l’incremento <strong>di</strong> questa resistenza in quanto gli schemi <strong>di</strong> terapia contenenti la levofloxacina risultano particolarmente ut<strong>il</strong>i nel ritrattamento dell’infezione da H. pylori dopo uno o più tentativi terapeutici 50,51 . I dati <strong>di</strong> due importanti meta-analisi hanno inequivocab<strong>il</strong>mente evidenziato che la triplice terapia con levofloxacina è in grado <strong>di</strong> raggiungere percentuali <strong>di</strong> era<strong>di</strong>cazione ad<strong>di</strong>rittura superiori alla quadruplice terapia nel ri-trattamento dell’infezione nei pazienti che hanno fallito la triplice terapia standard in prima battuta 52,53 . In particolare, è stato osservato che la terapia con IPP, levofloxacina ed amossic<strong>il</strong>lina per 10 giorni risulta essere più efficace rispetto a quello <strong>di</strong> 7 giorni, mentre non vi è una <strong>di</strong>fferenza significativa legata alla modalità <strong>di</strong> somministrazione della levofloxacina, in quanto la prescrizione <strong>di</strong> 500 mg u.d risulta pari a quella 250 mg b.i.d., anche se la sommistrazione 2 volte al giorno sembrerebbe essere meglio tollerata 52,53 . Se ci limitiamo ad analizzare i dati <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> italiani, possiamo osservare che la combinazione <strong>di</strong> IPP (b.i.d.), levofloxacina (250 mg b.i.d.) e amossic<strong>il</strong>lina (1 g b.i.d.) <strong>di</strong> 10 giorni è stata efficace nell’84,6% <strong>di</strong> 136 pazienti che avevano completato <strong>il</strong> trattamento nei quali era stato inefficace almeno un ciclo <strong>di</strong> terapia precedente, con una percentuale <strong>di</strong> era<strong>di</strong>cazione accettab<strong>il</strong>mente elevata (73,4%) anche nei casi infettati da ceppi resistenti alla claritromicina e/o al metronidazolo 50 . In un altro nostro stu<strong>di</strong>o, ut<strong>il</strong>izzando la stessa terapia, è stato possib<strong>il</strong>e curare anche l’83,3% <strong>di</strong> 36 pazienti che avevano fallito ad<strong>di</strong>rittura 2 o più precedenti cicli <strong>di</strong> terapia 51 . La buona efficacia terapeutica <strong>di</strong> questo schema <strong>di</strong> terapia è stata evidenziata anche in altri due trials italiani randomizzati. Nel primo stu<strong>di</strong>o, la triplice terapia con levofloxacina ed amossic<strong>il</strong>lina per 10 giorni è risultata significativamente più efficace della quadruplice terapia <strong>di</strong> 14 giorni (94% vs 68%) 54 . Nell’altro stu<strong>di</strong>o in cui sono stati arruolati pazienti che avevano fallito uno o più cicli <strong>di</strong> trattamento e che presentavano una elevata prevalenza <strong>di</strong> resistenza batterica sia Bollettino Notiziario • <strong>Dossier</strong> 5/2008 • IX
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