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DOSSIER disponibile contro H. pylori 32 . Molto probabilmente questo fenomeno è legato al danneggiamento della membrana batterica sulla quale si trovano le “pompe di efflusso” che rappresentano uno dei meccanismi di resistenza ai macrolidi, insieme alle mutazioni geniche ribosomiali 33 . La terapia sequenziale, quindi, sfrutta il vantaggio di utilizzare l’amossicillina per eradicare l’infezione in alcuni pazienti (probabilmente quelli con una bassa carica batterica iniziale) senza indurre resistenza batterica e di “facilitare”, mediante la riduzione della carica microbica, l’azione degli altri due antibiotici somministrati immediatamente dopo. Tale schema di trattamento è risultato molto efficace nei primi due studi pilota, con percentuali di eradicazione superiori al 95% 27,34 . Più recentemente, tale terapia sequenziale “cinque più cinque” è stata testata in un ampio studio multicentrico, prospettico, randomizzato e controllato che ha coinvolto complessivamente 1049 pazienti arruolati in 8 differenti centri italiani, distribuiti su tutto il territorio nazionale 35 . Lo studio ha confermato che la terapia sequenziale è in grado di raggiungere un’elevata percentuale di eradicazione che è risultata essere significativamente superiore rispetto a quella ottenuta con la triplice terapia standard di 7 giorni (92% vs 74%). Degno di nota è che la compliance al trattamento è stata simile tra la terapia sequenziale e la triplice standard (90% vs 93%), così come l’insorgenza degli effetti collaterali è risultata essere accettabilmente bassa per entrambi (7% vs 9%). È interessante notare che questo schema di trattamento è molto efficace e ben tollerato nei pazienti anziani, anche in terapia con altri farmaci per altre patologie, e persino in quelli pediatrici. Infatti, in un trial multicentrico e randomizzato che ha coinvolto 179 pazienti anziani (età: 65-83 anni) con ulcera peptica, la terapia sequenziale è stata in grado di curare l’infezione nel 94% dei pazienti, risultato significativamente più efficace della triplice terapia standard (80%) 36 . Per quanto concerne i pazienti pediatrici (età: 3,3-18 anni), sono stati recentemente pubblicati due studi che hanno arruolato complessivamente 78 pazienti che hanno ricevuto la terapia sequenziale 37,38 . L’infezione è stata curata complessivamente nell’88,5% dei casi mentre solo il 75,7% di quelli trattati con la triplice terapia standard hanno ottenuto l’eradicazione batterica. Numerosi studi successivi hanno dimostrato che l’efficacia di questo schema sequenziale non sembra dipendere da altri fattori che invece riducono significativamente il successo della triplice terapia. All’analisi multivariata è stato osservato, infatti, che la terapia sequenziale è similmente efficace in caso di infezione con ceppi CagA positivi o daga negativi (97% vs 100%), in caso di elevata o bassa carica batterica nello stomaco (96% vs 100%), in pazienti con ulcera peptica o dispepsia non ulcerosa (100% vs 97%) così come nei fumatori e nei non fumatori (93% vs 100%) 39 . Ma il dato sicuramente più rilevante, emerso nel corso di diversi ricerche basate sulla determinazione della resistenza batterica, è che la terapia sequenziale è in grado di curare l’infezione in un maggior numero di pazienti affetti da ceppi resistenti alla claritromicina rispetto alla terapia tradizionale. Infatti, sebbene la resistenza primaria alla claritromicina riduca la probabilità di successo anche della terapia sequenziale, la percentuale di eradicazione rimane comunque significativamente più elevata. Infatti, con la terapia sequenziale l’eradicazione batterica è stata raggiunta nel 78% dei pazienti che presentavano una resistenza primaria alla claritromicina mentre la triplice terapia è stata efficace solo nel 17% di questi pazienti 35 . Tale risultato è stato sostanzialmente confermato in un altro studio retrospettivo nel quale l’infezione è stata curata con la terapia sequenziale nell’82% dei 22 pazienti con ceppi resistenti alla claritromicina contro solo il 44% dei 16 pazienti trattati con la triplice tera- VI • Bollettino Notiziario • Dossier 5/2008
pia standard di 7 giorni 40 . Infine, la superiorità dello schema sequenziale anche nei ceppi resistenti è stata definitivamente suggellata dai risultati di un altro recente studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato, recentemente pubblicato 41 . In questo trial, la terapia sequenziale è stata confrontata con la triplice terapia di 10 giorni, confermando il suo significativo vantaggio terapeutico sia complessivo che nei pazienti infettati da ceppi resistenti. Complessivamente, infatti, l’infezione è stata eradicata nel 91% e nel 77,7% dei pazienti trattati con la terapia sequenziale o standard, rispettivamente. Inoltre, con la terapia sequenziale, l’infezione da H. pylori è stata curata nell’89% dei pazienti mentre la triplice è stata efficace solo nel 28% di casi con ceppi resistenti alla claritromicina. Ad oggi, lo schema di trattamento sequenziale è senza dubbio la terapia di eradicazione di H. pylori più sperimentata, dopo le triplici terapie, essendo stata somministrata in oltre 1.700 pazienti arruolati in 9 differenti centri italiani 42 . Il dato complessivo dimostra una percentuale media di eradicazione pari al 94%, con valori costantemente superiori al 90%, come riportato nella tabella 1. È interessante notare che i dati preliminari di uno studio pilota tuttora in corso in Spagna sono in linea con gli altri dati già disponibili. In particolare, in questo studio multicentrico, la terapia sequenziale è stata prescritta nella pratica clinica come trattamento di prima linea ed è stata osservata una percentuale di successo pari al 90,7% su 129 pazienti che hanno sinora completato il trattamento 43 . Tutti questi dati dimostrano un’elevata efficacia e la buona tollerabilità che, congiuntamente al costo contenuto, fanno della terapia sequenziale una valida alternativa alla triplice standard come trattamento di prima linea nella nostra pratica clinica. Nella figura 1 è riportato lo schema sequenziale attualmente in uso. Tabella 1. Percentuali di eradicazione ottenute con la terapia sequenziale in Italia. Autore Pazienti Disegno dello studio Eradicazione (%) Zullo A et al. 52 Pilota 98 De Francesco V et al. 63 Pilota 94 Zullo A et al. 522 Multicentrico, randomizzato 92 De Francesco V et al. 45 Multicentrico, randomizzato 95 Scaccianoce G et al. 72 Multicentrico, randomizzato 94 Zullo A et al. 40 Monocentrico, randomizzato 95 De Francesco V et al. 116 Multicentrico, randomizzato 95 Hassan C et al. 152 Multicentrico, randomizzato 93 De Francesco V et al. 162 Monocentrico, randomizzato 94 Focareta R et al. 94 Monocentrico, randomizzato 96 Focareta R et al. 174 Monocentrico, randomizzato 95 Francavilla et al. 38 Monocentrico, randomizzato 95 Zullo et al. 89 Multicentrico, randomizzato 94 Vaira et al. 146 Multicentrico, randomizzato, 91 a doppio cieco TOTALE 1765 94 Bollettino Notiziario • Dossier 5/2008 • VII
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