Scarica il Dossier - Ordine dei Medici di Bologna
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lato che lo schema <strong>di</strong> 2 settimane consente <strong>di</strong> aumentare solo del 5-9% <strong>il</strong> successo terapeutico<br />
rispetto alla triplice terapia <strong>di</strong> 7 giorni 24 . Inoltre, i dati <strong>di</strong> due ampi trial clinici italiani<br />
recentemente pubblicati sembrano in<strong>di</strong>care risultati ad<strong>di</strong>rittura peggiori. Infatti, in<br />
uno stu<strong>di</strong>o che ha coinvolto 906 pazienti con ulcera duodenale, non è stata osservata alcuna<br />
<strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> efficacia tra la triplice terapia <strong>di</strong> 7 e quella <strong>di</strong> 14 giorni (79,7% e<br />
81,7%) 25 . Nell’altro stu<strong>di</strong>o, che ha coinvolto 486 pazienti, <strong>il</strong> trattamento <strong>di</strong> 7 giorni è risultato<br />
efficace solo nel 52-57% <strong>dei</strong> pazienti e <strong>il</strong> prolungamento della terapia a 14 giorni<br />
ha ottenuto una percentuale <strong>di</strong> era<strong>di</strong>cazione pari al 56-70% 26 . Se alla scarsa efficacia della<br />
triplice terapia <strong>di</strong> 2 settimane si aggiunge la considerazione che <strong>il</strong> suo costo è, ovviamente,<br />
duplicato rispetto alla terapia <strong>di</strong> 7 giorni, si può concludere che <strong>il</strong> rapporto costoefficacia<br />
non sembra giustificare l’ut<strong>il</strong>izzo del trattamento prolungato nella pratica<br />
clinica.<br />
Tutto queste osservazioni <strong>di</strong>mostrano inequivocab<strong>il</strong>mente quanto sia oggi necessario poter<br />
<strong>di</strong>sporre <strong>di</strong> nuovi farmaci più efficaci e <strong>di</strong> nuovi schemi <strong>di</strong> trattamento in grado <strong>di</strong> raggiungere<br />
un’elevata percentuale <strong>di</strong> era<strong>di</strong>cazione, possib<strong>il</strong>mente anche nei ceppi resistenti<br />
agli antibiotici.<br />
La terapia sequenziale<br />
La scarsa efficacia della triplice terapia standard e la ancora limitata <strong>di</strong>sponib<strong>il</strong>ità <strong>di</strong> molecole<br />
attive in vivo contro l’infezione da H. pylori hanno posto le con<strong>di</strong>zioni per un <strong>di</strong>verso<br />
ut<strong>il</strong>izzo degli antibiotici attualmente <strong>di</strong>sponib<strong>il</strong>i. Negli ultimi anni abbiamo proposto<br />
una nuova terapia “sequenziale” <strong>di</strong> 10 giorni, composta da semplice duplice terapia<br />
(omeprazolo 20 mg b.i.d. e amossic<strong>il</strong>lina 1 g b.i.d) per i primi 5 giorni seguita da una triplice<br />
terapia (omeprazolo 20 mg b.i.d., claritromicina 500 mg b.i.d. e tinidazolo 500 mg<br />
b.i.d.) nei successivi 5 giorni 27 .<br />
Ma come è stato concepito questo nuovo approccio terapeutico Le basi razionali della terapia<br />
sequenziale consistono essenzialmente nell’ottimizzare l’ut<strong>il</strong>izzo <strong>dei</strong> pochi antibiotici<br />
attivi contro questa infezione tuttora <strong>di</strong>sponib<strong>il</strong>i, partendo da alcune importanti<br />
osservazioni. In una precedente ricerca, noi avevamo osservato che quando veniva somministrata<br />
una duplice per 14 giorni e una triplice terapia <strong>di</strong> 7 giorni in caso <strong>di</strong> fallimento<br />
si otteneva un risultato chiaramente superiore a quello ottenuto quando i pazienti erano<br />
trattati con le stesse terapie, ma con or<strong>di</strong>ne invertito. In pratica, avevamo osservato che la<br />
sequenza “duplice più triplice” era efficace, ma non lo era quella inversa (97,3% vs 81,6%;<br />
p = 0.004) 28 . Quin<strong>di</strong>, contrariamente alla nostra ipotesi <strong>di</strong> base, nel trattamento dell’infezione<br />
da H. pylori invertendo l’or<strong>di</strong>ne degli adden<strong>di</strong> <strong>il</strong> risultato cambia significativamente.<br />
Dai dati della letteratura era noto che una duplice terapia con durata inferiore ai 7 giorni<br />
fosse in grado <strong>di</strong> era<strong>di</strong>care l’infezione fino al 50% <strong>dei</strong> casi e <strong>di</strong> ridurre, comunque, la carica<br />
batterica nei restanti pazienti trattati senza indurre resistenza batterica 29 . Altre ricerche<br />
avevano inoltre <strong>di</strong>mostrato che l’efficacia della triplice terapia è tanto più elevata<br />
quanto inferiore è la carica batterica nello stomaco 30,31 . Infine, dati più recenti hanno evidenziato<br />
anche che <strong>il</strong> pre-trattamento con amossic<strong>il</strong>lina sembra in grado <strong>di</strong> ridurre la<br />
successiva insorgenza <strong>di</strong> resistenza alla claritromicina, <strong>il</strong> più potente antibiotico finora<br />
Bollettino Notiziario • <strong>Dossier</strong> 5/2008 • V