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Dossier 5/2008
Attuali criteri di terapia
dell’infezione da
Helicobacter pylori
Dino Vaira
Dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia,
Università di Bologna, Bologna.
ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI
E DEGLI ODONTOIATRI DI BOLOGNA
Direzione e amministrazione: via Zaccherini Alvisi, 4 Bologna - Tel. 051.399745

DOSSIER
Riassunto
La costante diminuzione della percentuale di successo raggiunta dalle triplici terapie
standard per la cura dell’infezione da H. pylori dipende, in gran parte, dall’incremento
della resistenza primaria agli antibiotici, particolarmente verso la claritromicina. Secondo
le nuove Linee Guida europee nelle aree in cui la resistenza primaria alla claritromicina
supera il 15-20% (come l’Italia) sono consigliate le triplici terapie di 14 giorni e, in caso
di fallimento, la quadruplice terapia di 7 giorni. In Italia non sono più disponibili i
farmaci a base di sali di bismuto e, quindi, non è possibile utilizzare lo schema quadruplice
nei nostri pazienti. Le nuove Linee Guida italiane, invece, suggeriscono di utilizzare
nella nostra pratica clinica un nuovo “pacchetto terapeutico” costituito da una terapia sequenziale
di 10 giorni in prima battuta e da una triplice terapia con levofloxacina ed
amossicillina come ri-trattamento. La terapia sequenziale “cinque più cinque” raggiunge
in Italia valori di eradicazione superiori al 90% e risulta più efficace delle triplici terapie di
7-10 giorni anche nei ceppi batterici resistenti alla claritromicina.
II • Bollettino Notiziario • Dossier 5/2008

Introduzione
L’infezione da H. pylori è responsabile della maggior parte delle ulcere peptiche (gastriche
e duodenali), dei MALT-linfomi gastrici a basso grado di malignità, ed è un fattore di rischio
indipendente per lo sviluppo del carcinoma gastrico, tanto da essere stato stato classificato
come carcinogeno di tipo I 1 . Sebbene l’associazione tra H. pylori e la dispepsia non
ulcerosa sia ancora dibattuta, due recenti meta-analisi hanno chiaramente dimostrato un
limitato (9%), ma significativo guadagno terapeutico nel curare l’infezione in questi pazienti
2,3 . Inoltre, un recente studio prospettico e randomizzato, che ha coinvolto oltre 500
pazienti dispeptici seguiti per 6,7 anni, ha dimostrato che l’eradicazione batterica determina
un vantaggio sul piano costo-efficacia a lungo termine 4 . Esistono inoltre evidenze
piuttosto consolidate che H. pylori incrementa notevolmente il rischio di comparsa di ulcere
e di sanguinamento digestivo superiore nei pazienti anziani (particolarmente se >75 anni
e con comorbidità) che assumono farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) 5,6 .
L’eradicazione batterica, infatti, è in grado di prevenire queste condizioni patologiche nei
pazienti che devono iniziare un trattamento con FANS, mentre non sembra fornire significativi
vantaggi in quelli che sono già in trattamento cronico con tali farmaci 7 .
Per quanto concerne il possibile ruolo di H. pylori nella patogenesi di alcune patologie extra-digestive
(cardiopatia ischemica, fenomeno di Raynaud, cefalea, orticaria cronica, acne
rosacea, encefalopatia epatica, ecc.) i dati sono molto controversi e, generalmente, negativi
8,9 . Evidenze più convincenti sono invece emerse circa il ruolo patogenetico
dell’infezione nella piastrinopenia autoimmune ed in alcune forme di anemia sideropenica.
Una meta-analisi ha evidenziato che l’infezione è presente in circa la metà dei pazienti
affetti da piastrinopenia idiopatica e che la terapia antibiotica comporta la completa regressione
della sindrome o comunque il netto incremento del numero delle piastrine in
circa il 50% dei casi in cui l’infezione viene curata con successo 10 . Analogamente, è stato
osservato che nei pazienti con anemia sideropenica idiopatica, cioè quando tutte le altre
cause note erano state opportunamente escluse, l’eradicazione batterica ha comportato
la remissione del quadro clinico nel 75% dei casi a 6 mesi e nel 92% dopo 1 anno 11 .
In sintesi, H. pylori è l’infezione batterica cronica più diffusa al mondo ed è caratterizzata
da una significativa morbilità e mortalità e da un notevole impatto economico. Un corretto
management di questa infezione risulta, quindi, di estrema importanza. Poiché curare
l’infezione nei pazienti che hanno fallito un tentativo terapeutico risulta progressivamente
più difficile, è fondamentale utilizzare nella pratica clinica solo gli schemi di trattamento
che consentono di curare l’infezione nel maggior numero di pazienti al primo tentativo,
in modo tale da contrastare il più possibile l’insorgenza della resistenza batterica e
contenere i costi.
Bollettino Notiziario • Dossier 5/2008 • III

DOSSIER
Le terapie standard
Sebbene sia trascorso circa un quarto di secolo dalla sua identificazione, non disponiamo
ancora oggi di una terapia in grado di curare l’infezione da H. pylori in tutti i pazienti. In
accordo con le precedenti Linee Guida europee del 2000, sia nei trials scientifici che nella
pratica, è stata utilizzata una triplice terapia di 7 giorni, comprendente un inibitore della
pompa protonica (IPP), la claritromicina e l’amossicillina o il metronidazolo come trattamento
“standard” di prima linea 12 . Tale combinazione di farmaci, generalmente ben tollerata,
di breve durata e di basso costo, è risultata essere molto efficace in diversi studi effettuati
principalmente nella prima metà degli anni ’90. Tuttavia, vi è una crescente
evidenza che l’efficacia di questi schemi di trattamento sia in progressiva diminuzione.
Infatti, in un’ampia meta-analisi che ha incluso 5.866 pazienti, è stato calcolato che la
percentuale di eradicazione batterica con le triplici terapie standard è pari al 79% 13 .In
studi più recenti, è stata osservata una probabilità di successo terapeutico notevolmente
più bassa, con percentuali di eradicazione che, in molte casistiche, non hanno raggiunto
il 70% e con valori talvolta addirittura inferiori al 45% in altri paesi 14 . L’efficacia della triplice
terapia è risultata altrettanto deludente quando è stata utilizzata al di fuori di studi
controllati. Infatti, in due interessanti osservazioni italiane è emerso che la percentuale di
eradicazione batterica raggiunta dalle triplici terapie standard nella pratica clinica è solo
del 61-76% 15,16 . La riduzione dell’efficacia di queste terapie è dovuta in gran parte dallo
sviluppo di resistenza batterica agli antibiotici che è in aumento, soprattutto nei confronti
della claritromicina e del metronidazolo, in diversi paesi europei 17 . Infatti, è stato osservato
che la presenza di resistenza primaria alla claritromicina diminuisce notevolmemente
la probabilità di successo della triplice terapia standard, con percentuali di
eradicazione che non superano il 18-44% 18 . In diverse indagini epidemiologiche recentemente
condotte in Italia, risulta che la percentuale di resistenza primaria alla claritromicina
è aumentata fino a superare il 20%, mentre quella al metronidazolo ha raggiunto un
valore pari al 29,4% 19-22 .
Nelle nuove Linee Guida europee, recentemente pubblicate, viene consigliato di scegliere
la terapia di prima linea in base alla prevalenza della resistenza primaria alla claritromicina
ed al metronidazolo 23 . In pratica, nelle aree in cui la resistenza primaria alla claritromicina
è

lato che lo schema di 2 settimane consente di aumentare solo del 5-9% il successo terapeutico
rispetto alla triplice terapia di 7 giorni 24 . Inoltre, i dati di due ampi trial clinici italiani
recentemente pubblicati sembrano indicare risultati addirittura peggiori. Infatti, in
uno studio che ha coinvolto 906 pazienti con ulcera duodenale, non è stata osservata alcuna
differenza di efficacia tra la triplice terapia di 7 e quella di 14 giorni (79,7% e
81,7%) 25 . Nell’altro studio, che ha coinvolto 486 pazienti, il trattamento di 7 giorni è risultato
efficace solo nel 52-57% dei pazienti e il prolungamento della terapia a 14 giorni
ha ottenuto una percentuale di eradicazione pari al 56-70% 26 . Se alla scarsa efficacia della
triplice terapia di 2 settimane si aggiunge la considerazione che il suo costo è, ovviamente,
duplicato rispetto alla terapia di 7 giorni, si può concludere che il rapporto costoefficacia
non sembra giustificare l’utilizzo del trattamento prolungato nella pratica
clinica.
Tutto queste osservazioni dimostrano inequivocabilmente quanto sia oggi necessario poter
disporre di nuovi farmaci più efficaci e di nuovi schemi di trattamento in grado di raggiungere
un’elevata percentuale di eradicazione, possibilmente anche nei ceppi resistenti
agli antibiotici.
La terapia sequenziale
La scarsa efficacia della triplice terapia standard e la ancora limitata disponibilità di molecole
attive in vivo contro l’infezione da H. pylori hanno posto le condizioni per un diverso
utilizzo degli antibiotici attualmente disponibili. Negli ultimi anni abbiamo proposto
una nuova terapia “sequenziale” di 10 giorni, composta da semplice duplice terapia
(omeprazolo 20 mg b.i.d. e amossicillina 1 g b.i.d) per i primi 5 giorni seguita da una triplice
terapia (omeprazolo 20 mg b.i.d., claritromicina 500 mg b.i.d. e tinidazolo 500 mg
b.i.d.) nei successivi 5 giorni 27 .
Ma come è stato concepito questo nuovo approccio terapeutico Le basi razionali della terapia
sequenziale consistono essenzialmente nell’ottimizzare l’utilizzo dei pochi antibiotici
attivi contro questa infezione tuttora disponibili, partendo da alcune importanti
osservazioni. In una precedente ricerca, noi avevamo osservato che quando veniva somministrata
una duplice per 14 giorni e una triplice terapia di 7 giorni in caso di fallimento
si otteneva un risultato chiaramente superiore a quello ottenuto quando i pazienti erano
trattati con le stesse terapie, ma con ordine invertito. In pratica, avevamo osservato che la
sequenza “duplice più triplice” era efficace, ma non lo era quella inversa (97,3% vs 81,6%;
p = 0.004) 28 . Quindi, contrariamente alla nostra ipotesi di base, nel trattamento dell’infezione
da H. pylori invertendo l’ordine degli addendi il risultato cambia significativamente.
Dai dati della letteratura era noto che una duplice terapia con durata inferiore ai 7 giorni
fosse in grado di eradicare l’infezione fino al 50% dei casi e di ridurre, comunque, la carica
batterica nei restanti pazienti trattati senza indurre resistenza batterica 29 . Altre ricerche
avevano inoltre dimostrato che l’efficacia della triplice terapia è tanto più elevata
quanto inferiore è la carica batterica nello stomaco 30,31 . Infine, dati più recenti hanno evidenziato
anche che il pre-trattamento con amossicillina sembra in grado di ridurre la
successiva insorgenza di resistenza alla claritromicina, il più potente antibiotico finora
Bollettino Notiziario • Dossier 5/2008 • V

DOSSIER
disponibile contro H. pylori 32 . Molto probabilmente questo fenomeno è legato al danneggiamento
della membrana batterica sulla quale si trovano le “pompe di efflusso” che rappresentano
uno dei meccanismi di resistenza ai macrolidi, insieme alle mutazioni geniche
ribosomiali 33 . La terapia sequenziale, quindi, sfrutta il vantaggio di utilizzare
l’amossicillina per eradicare l’infezione in alcuni pazienti (probabilmente quelli con una
bassa carica batterica iniziale) senza indurre resistenza batterica e di “facilitare”, mediante
la riduzione della carica microbica, l’azione degli altri due antibiotici somministrati
immediatamente dopo.
Tale schema di trattamento è risultato molto efficace nei primi due studi pilota, con percentuali
di eradicazione superiori al 95% 27,34 . Più recentemente, tale terapia sequenziale
“cinque più cinque” è stata testata in un ampio studio multicentrico, prospettico, randomizzato
e controllato che ha coinvolto complessivamente 1049 pazienti arruolati in 8 differenti
centri italiani, distribuiti su tutto il territorio nazionale 35 . Lo studio ha confermato
che la terapia sequenziale è in grado di raggiungere un’elevata percentuale di eradicazione
che è risultata essere significativamente superiore rispetto a quella ottenuta con la triplice
terapia standard di 7 giorni (92% vs 74%). Degno di nota è che la compliance al trattamento
è stata simile tra la terapia sequenziale e la triplice standard (90% vs 93%), così
come l’insorgenza degli effetti collaterali è risultata essere accettabilmente bassa per entrambi
(7% vs 9%). È interessante notare che questo schema di trattamento è molto efficace
e ben tollerato nei pazienti anziani, anche in terapia con altri farmaci per altre patologie,
e persino in quelli pediatrici. Infatti, in un trial multicentrico e randomizzato che
ha coinvolto 179 pazienti anziani (età: 65-83 anni) con ulcera peptica, la terapia sequenziale
è stata in grado di curare l’infezione nel 94% dei pazienti, risultato significativamente
più efficace della triplice terapia standard (80%) 36 . Per quanto concerne i pazienti
pediatrici (età: 3,3-18 anni), sono stati recentemente pubblicati due studi che hanno arruolato
complessivamente 78 pazienti che hanno ricevuto la terapia sequenziale 37,38 . L’infezione
è stata curata complessivamente nell’88,5% dei casi mentre solo il 75,7% di quelli
trattati con la triplice terapia standard hanno ottenuto l’eradicazione batterica.
Numerosi studi successivi hanno dimostrato che l’efficacia di questo schema sequenziale
non sembra dipendere da altri fattori che invece riducono significativamente il successo
della triplice terapia. All’analisi multivariata è stato osservato, infatti, che la terapia sequenziale
è similmente efficace in caso di infezione con ceppi CagA positivi o daga
negativi (97% vs 100%), in caso di elevata o bassa carica batterica nello stomaco (96% vs
100%), in pazienti con ulcera peptica o dispepsia non ulcerosa (100% vs 97%) così come
nei fumatori e nei non fumatori (93% vs 100%) 39 . Ma il dato sicuramente più rilevante,
emerso nel corso di diversi ricerche basate sulla determinazione della resistenza batterica,
è che la terapia sequenziale è in grado di curare l’infezione in un maggior numero di
pazienti affetti da ceppi resistenti alla claritromicina rispetto alla terapia tradizionale. Infatti,
sebbene la resistenza primaria alla claritromicina riduca la probabilità di successo
anche della terapia sequenziale, la percentuale di eradicazione rimane comunque significativamente
più elevata. Infatti, con la terapia sequenziale l’eradicazione batterica è stata
raggiunta nel 78% dei pazienti che presentavano una resistenza primaria alla claritromicina
mentre la triplice terapia è stata efficace solo nel 17% di questi pazienti 35 . Tale risultato
è stato sostanzialmente confermato in un altro studio retrospettivo nel quale l’infezione
è stata curata con la terapia sequenziale nell’82% dei 22 pazienti con ceppi
resistenti alla claritromicina contro solo il 44% dei 16 pazienti trattati con la triplice tera-
VI • Bollettino Notiziario • Dossier 5/2008

pia standard di 7 giorni 40 . Infine, la superiorità dello schema sequenziale anche nei ceppi
resistenti è stata definitivamente suggellata dai risultati di un altro recente studio prospettico,
in doppio cieco, randomizzato, recentemente pubblicato 41 . In questo trial, la terapia
sequenziale è stata confrontata con la triplice terapia di 10 giorni, confermando il
suo significativo vantaggio terapeutico sia complessivo che nei pazienti infettati da ceppi
resistenti. Complessivamente, infatti, l’infezione è stata eradicata nel 91% e nel 77,7%
dei pazienti trattati con la terapia sequenziale o standard, rispettivamente. Inoltre, con la
terapia sequenziale, l’infezione da H. pylori è stata curata nell’89% dei pazienti mentre la
triplice è stata efficace solo nel 28% di casi con ceppi resistenti alla claritromicina.
Ad oggi, lo schema di trattamento sequenziale è senza dubbio la terapia di eradicazione
di H. pylori più sperimentata, dopo le triplici terapie, essendo stata somministrata in oltre
1.700 pazienti arruolati in 9 differenti centri italiani 42 . Il dato complessivo dimostra una
percentuale media di eradicazione pari al 94%, con valori costantemente superiori al
90%, come riportato nella tabella 1. È interessante notare che i dati preliminari di uno
studio pilota tuttora in corso in Spagna sono in linea con gli altri dati già disponibili. In
particolare, in questo studio multicentrico, la terapia sequenziale è stata prescritta nella
pratica clinica come trattamento di prima linea ed è stata osservata una percentuale di
successo pari al 90,7% su 129 pazienti che hanno sinora completato il trattamento 43 .
Tutti questi dati dimostrano un’elevata efficacia e la buona tollerabilità che, congiuntamente
al costo contenuto, fanno della terapia sequenziale una valida alternativa alla triplice
standard come trattamento di prima linea nella nostra pratica clinica. Nella figura 1
è riportato lo schema sequenziale attualmente in uso.
Tabella 1. Percentuali di eradicazione ottenute con la terapia sequenziale in Italia.
Autore Pazienti Disegno dello studio Eradicazione (%)
Zullo A et al. 52 Pilota 98
De Francesco V et al. 63 Pilota 94
Zullo A et al. 522 Multicentrico, randomizzato 92
De Francesco V et al. 45 Multicentrico, randomizzato 95
Scaccianoce G et al. 72 Multicentrico, randomizzato 94
Zullo A et al. 40 Monocentrico, randomizzato 95
De Francesco V et al. 116 Multicentrico, randomizzato 95
Hassan C et al. 152 Multicentrico, randomizzato 93
De Francesco V et al. 162 Monocentrico, randomizzato 94
Focareta R et al. 94 Monocentrico, randomizzato 96
Focareta R et al. 174 Monocentrico, randomizzato 95
Francavilla et al. 38 Monocentrico, randomizzato 95
Zullo et al. 89 Multicentrico, randomizzato 94
Vaira et al. 146 Multicentrico, randomizzato, 91
a doppio cieco
TOTALE 1765 94
Bollettino Notiziario • Dossier 5/2008 • VII

DOSSIER
Figura 1.
Molto recentemente è stata pubblicata una metanalisi da un autorevole gruppo di Ricercatori
americani che ha riportato un tasso di eradicazione pari 93,4% su 2747 per la terapia
sequenziale e del 77% su 1384 pazienti per la terapia standard 44 . Quest’ultima metaanalisi
ha generato un Editoriale del Premio Nobel, Barry Marshall che ha sancito con la
sua autorevolezza la “bontà” della terapia sequenziale proponendola come terapia di prima
battuta per i pazienti naive Helicobacter pylori positivi 45 .
Infine, durante l’ultimo Congresso Americano di gastroenterologia è stato enfatizzato
anche l’aspetto economico della suddetta terapia sequenziale che ha mostrato essere più
economico e cost effective rispetto alla terapia standard (tabella 2) 46 .
Tabella 2.
VIII • Bollettino Notiziario • Dossier 5/2008

La terapia di seconda linea
Nelle Linee Guida europee recentemente pubblicate, la quadruplice terapia (inibitore della
pompa protonica, sali di bismuto, tetraciclina, metronidazolo) viene ancora indicata
come trattamento standard di seconda linea per l’eradicazione di H. pylori 23 . Tuttavia, come
si è detto, in Italia i sali di bismuto (così come la ranitidina bismutata) non sono disponibili
rendendo, di fatto, impossibile utilizzare questo approccio terapeutico. È indispensabile,
quindi, trovare delle alternative alle quali ricorrere in caso di fallimento di un
primo tentativo terapeutico.
Negli ultimi 5 anni si è registrato in letteratura un interesse crescente nei confronti dei
nuovi chinolonici nella terapia dell’infezione da H. pylori. L’attenzione verso questa classe
di farmaci è nata dopo le prime osservazioni che la levofloxacina, differentemente dalla
ciprofloxacina, norfloxacina e dalla pefloxacina, ha una attività battericida contro H.
pylori sia in vitro che in vivo. In recenti studi italiani è stato osservato che combinando la levofloxacina
con altri antibiotici è possibile ottenere un’elevata percentuale di eradicazione
47,48 . Tuttavia, la resistenza batterica primaria verso la levofloxacina è in crescente aumento,
molto verosimilmente per il suo ampio utilizzo per le infezioni respiratorie ed
urinarie. È stato osservato, infatti, che i ceppi di H. pylori isolati in diversi paesi mostrano
una resistenza primaria alla levofloxacina in netto aumento, raggiungendo valori di 8,8%
in Alaska, 14,3% in Giappone, 16,8% in Belgio, 17% in Brasile, 18% in Cina, 21,5% in Corea,
22,1% in Germania, fino al 32,3% recentemente osservato in Italia 49 . Occorre, quindi,
cercare di limitare ulteriormente l’incremento di questa resistenza in quanto gli schemi
di terapia contenenti la levofloxacina risultano particolarmente utili nel ritrattamento
dell’infezione da H. pylori dopo uno o più tentativi terapeutici 50,51 .
I dati di due importanti meta-analisi hanno inequivocabilmente evidenziato che la triplice
terapia con levofloxacina è in grado di raggiungere percentuali di eradicazione addirittura
superiori alla quadruplice terapia nel ri-trattamento dell’infezione nei pazienti che hanno
fallito la triplice terapia standard in prima battuta 52,53 . In particolare, è stato osservato che
la terapia con IPP, levofloxacina ed amossicillina per 10 giorni risulta essere più efficace rispetto
a quello di 7 giorni, mentre non vi è una differenza significativa legata alla modalità
di somministrazione della levofloxacina, in quanto la prescrizione di 500 mg u.d risulta
pari a quella 250 mg b.i.d., anche se la sommistrazione 2 volte al giorno sembrerebbe
essere meglio tollerata 52,53 . Se ci limitiamo ad analizzare i dati di studi italiani, possiamo
osservare che la combinazione di IPP (b.i.d.), levofloxacina (250 mg b.i.d.) e amossicillina
(1 g b.i.d.) di 10 giorni è stata efficace nell’84,6% di 136 pazienti che avevano completato
il trattamento nei quali era stato inefficace almeno un ciclo di terapia precedente, con
una percentuale di eradicazione accettabilmente elevata (73,4%) anche nei casi infettati
da ceppi resistenti alla claritromicina e/o al metronidazolo 50 . In un altro nostro studio,
utilizzando la stessa terapia, è stato possibile curare anche l’83,3% di 36 pazienti che avevano
fallito addirittura 2 o più precedenti cicli di terapia 51 . La buona efficacia terapeutica
di questo schema di terapia è stata evidenziata anche in altri due trials italiani randomizzati.
Nel primo studio, la triplice terapia con levofloxacina ed amossicillina per 10 giorni è
risultata significativamente più efficace della quadruplice terapia di 14 giorni (94% vs
68%) 54 . Nell’altro studio in cui sono stati arruolati pazienti che avevano fallito uno o più
cicli di trattamento e che presentavano una elevata prevalenza di resistenza batterica sia
Bollettino Notiziario • Dossier 5/2008 • IX

DOSSIER
alla claritromicina (12%) che al metronidazolo (46%) o ad entrambe (10%), la triplice terapia
con levofloxacina è risultata significativamente più efficace della quadruplice terapia
di 7 giorni nei pazienti che hanno portato a termine il trattamento (76% vs 41%) 55 .
Infine, è stata valutata l’efficacia della triplice terapia con levofloxacina anche nei pazienti
che, in prima battuta, avevano fallito la terapia sequenziale. In uno studio pilota che ha
coinvolto 35 pazienti, l’infezione da H. pylori è stata curata nell’86% dei casi, indicando
che questo schema di trattamento risulta efficace anche come trattamento di “recupero”
in caso di fallimento della terapia sequenziale 56 .
Tutte queste osservazioni, congiuntamente alle considerazioni relative all’elevato costo della
levofloxacina in Italia, suggeriscono ragionevolmente il suo impiego limitatamente agli
schemi di ri-trattamento di seconda o terza linea, anziché come terapia di prima battuta.
Conclusioni
La scoperta di H. pylori ha cambiato radicalmente rivoluzionando numerosi concetti eziopatogenetici
e terapeutici riguardanti la patologia gastroduodenale (e non solo) che fino
a pochi anni fa sembravano inviolabili. Non a caso, infatti, nel 2005 due ricercatori australiani,
il gastroenterologo Barry Marshall ed il patologo Robin Warren, hanno ricevuto
il Premio Nobel per la Medicina per le loro ricerche sul ruolo dell’infezione da H. pylori
nella patologia umana iniziate nel 1982. Sebbene oggi disponiamo di un’immensa mole
di informazioni circa l’infezione da H. pylori, le peculiari caratteristiche batteriche e la
particolare nicchia ecologica che occupa rendono tuttora questo batterio “difficile” sia
per i microbiologi che per tutti i clinici che si occupano di terapia.
Le triplici terapie standard utilizzate sinora nella pratica clinica in accordo con le Linee
Guida europee sono diventate sempre meno efficaci e il prolungamento del trattamento a
due settimane non sembra rappresentare una valida soluzione del problema terapeutico.
La terapia sequenziale è senza dubbio lo schema di eradicazione per l’infezione da H.
pylori più sperimentato, dopo le triplici terapie, essendo stato somministrato in oltre
1.800 pazienti arruolati in 9 differenti centri italiani. Il dato complessivo dimostra una
percentuale media di eradicazione superiore al 90%. Pertanto, l’elevata efficacia, la buona
tollerabilità ed il costo contenuto (inferiore a 100 euro per paziente) fanno della terapia
sequenziale una valida alternativa alla triplice standard come trattamento di prima linea
nella pratica clinica. Questa proposta è ulteriormente rafforzata dal fatto che, in caso
di fallimento della terapia sequenziale, l’infezione può essere curata in un’elevata percentuale
di casi con una triplice terapia con levofloxacina ed amossicillina somministrata per
10 giorni. In pratica, lo schema sequenziale in prima battuta e la triplice terapia con levofloxacina/amossicillina
nel ri-trattamento costituiscono un efficace approccio terapeutico
per il trattamento dell’infezione da H. pylori. Questo “pacchetto terapeutico” è stato inserito
nelle nuove Linee Guida italiane per il management di questa infezione nella
pratica clinica 57 .
Lo stesso Barry Marshall, Premio Nobel per la Medicina, e la prestigiosa rivista americana
JAMA hanno pubblicato recentemente due distinti editoriali 45,58 in cui confermavano la
superiorità della terapia sequenziale ed i vantaggi annessi e ne proponevano l’uso come
terapia di prima linea da sostituire a quella raccomandata dalle Linee Guida Europee.
X • Bollettino Notiziario • Dossier 5/2008

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XIV • Bollettino Notiziario • Dossier 5/2008

PUNTI CHIAVE
• Negli ultimi anni si è assistito ad una diminuzione della percentuale di eradicazione che
si ottiene con le triplici terapie standard di 7 giorni, molto probabilmente per un incremento
della resistenza batterica agli antibiotici.
• Nelle nuove Linee Guida europee viene consigliato di continuare ad utilizzare una triplice
terapia di 7 giorni nelle aree in cui la resistenza primaria alla claritromicina è 15-20% secondo
i risultati di studi recenti. Inoltre, non sono più disponibili in Italia i sali di bismuto,
per cui non è possibile utilizzare una quadruplice terapia nei nostri pazienti.
• Nelle nuove Linee Guida italiane, oltre alle triplici terapie, viene consigliato di usare una
terapia sequenziale come trattamento di prima linea ed una terapia a base di levofloxacina
di 10 giorni come ri-trattamento in caso di fallimento.
• La terapia sequenziale di 10 giorni è costituita da una duplice terapia (IPP ed amossicillina)
per i primi 5 giorni seguita da una triplice terapia (IPP, claritromicina e tinidazolo)
nei successivi 5 giorni.
• Dopo le triplici terapie, la terapia sequenziale è attualmente lo schema più sperimentato
in letteratura essendo stato somministrato in oltre 1.700 pazienti arruolati in 9 differenti
centri italiani. Il dato complessivo dimostra una percentuale media di eradicazione
pari al 94%, con valori costantemente superiori al 90%.
• In numerosi studi italiani l’efficacia della terapia sequenziale è stata confrontata con
quella della triplice terapia risultando costantemente superiore, anche nei pazienti infettati
da ceppi batterici con resistenza primaria alla claritromicina.
Bollettino Notiziario • Dossier 5/2008 • XV

XVI • Bollettino Notiziario • Dossier 5/2008