DOMANDA DI OCCUPAZIONE TEMPORANEA SUOLO PUBBLICO ...
DOMANDA DI OCCUPAZIONE TEMPORANEA SUOLO PUBBLICO ... DOMANDA DI OCCUPAZIONE TEMPORANEA SUOLO PUBBLICO ...
marca da bollo da Euro 14,62 DOMANDA DI OCCUPAZIONE TEMPORANEA SUOLO PUBBLICO (BANCHETTI) Al. Sig. SINDACO del COMUNE DI IMOLA Il/La Sottoscritto/a ___________________________________________________________ (C.F. __________________________) nato/a il ____________ a ___________________________ e residente a _____________________________ in Via _____________________________ n.____ a nome e per conto ____________________________________________________________ in qualità di __________________________________________________________________ C H I E D E di occupare l'area sita a Imola in Via __________________________________________________ con un BANCHETTO di dimensioni mt ._______ x mt.______ (complessivi mq. ________ ) o in alternativa di occupare l'area sita a Imola in Via __________________________________________________ con un BANCHETTO di dimensioni mt ._______ x mt.______ (complessivi mq. ________ ) dalle ore ______________ alle ore _________________ per nel periodo dal ________________ al ____________________ indicare il motivo dell'occupazione __________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ DICHIARA di assumere ogni responsabilità relativamente all'attività da svolgere ed alla pubblica incolumità, nonché di assumere ogni onere in caso di danni all'area ed alle strutture pubbliche connesse. data _____________ FIRMA _____________________
marca da<br />
bollo<br />
da<br />
Euro 14,62<br />
<strong>DOMANDA</strong> <strong>DI</strong> <strong>OCCUPAZIONE</strong> <strong>TEMPORANEA</strong> <strong>SUOLO</strong> <strong>PUBBLICO</strong> (BANCHETTI)<br />
Al. Sig. SINDACO<br />
del COMUNE <strong>DI</strong> IMOLA<br />
Il/La Sottoscritto/a ___________________________________________________________ (C.F.<br />
__________________________) nato/a il ____________ a ___________________________ e<br />
residente a _____________________________ in Via _____________________________ n.____<br />
<br />
<br />
a nome e per conto ____________________________________________________________<br />
in qualità di __________________________________________________________________<br />
C H I E D E<br />
di occupare l'area sita a Imola in Via<br />
__________________________________________________<br />
con un BANCHETTO di dimensioni mt ._______ x mt.______ (complessivi mq. ________ )<br />
o in alternativa<br />
di occupare l'area sita a Imola in Via<br />
__________________________________________________<br />
con un BANCHETTO di dimensioni mt ._______ x mt.______ (complessivi mq. ________ )<br />
dalle ore ______________ alle ore _________________<br />
per nel periodo dal ________________ al ____________________<br />
indicare il motivo dell'occupazione __________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________________<br />
<strong>DI</strong>CHIARA<br />
di assumere ogni responsabilità relativamente all'attività da svolgere ed alla pubblica incolumità,<br />
nonché di assumere ogni onere in caso di danni all'area ed alle strutture pubbliche connesse.<br />
data _____________<br />
FIRMA<br />
_____________________
RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI: Tel. ____________________________<br />
Sig./Sig.ra __________________________________________________________________
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