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Che fare se l’ulcera è Hp
negativa ed il paziente
non assume FANS
Le cause principali delle ulcerazioni
dello stomaco e del duodeno
sono rappresentate dall’infezione
da Helicobacter pylori e
dall’assunzione di FANS e/o aspirina.
Le lesioni peptiche “idiopatiche”
sono rare, e anche nei casi in cui non
siano state inizialmente diagnosticate
le due cause principali vanno ricercate
con estrema accuratezza con tests
ripetuti ed anamnesi. Cause
più rare, farmacologiche, infettive
o altre patologie come celiachia e
morbo di Crohn vanno escluse. Infine,
in casi selezionati, è necessario
lo studio della secrezione acida
gastrica, e dei livelli di gastrina,
per escludere la Sindrome di Zollinger-
Ellisson o una ipersecrezione idiopatica.
The main causes of gastric and
duodenal peptic ulcers are H. pylori and
aspirin/NSAIDs. Idiopathic peptic ulcer
are rare, and even in cases
in which they seemed excluded
he two most common causes need
to be searched with care with repeated
tests and anamnesis. More rare causes,
including infections, drugs and other
disorders such as coeliac disease
and Crohn’s disease need to be
excluded. Finally, in selected cases,
the study of gastric acid secretion
and of gastrin levels, is necessary
to rule-out Zollinger Ellisson syndrome,
or idiopathic acid hypersecretion.
Parole chiave: ulcera peptica, H. pylori,
aspirina, FANS, ipersecrezione acida, idiopatica
Key words: peptic ulcers, H. pylori, aspirin,
acid hypersecretion, idiopathic
Gabriele Capurso
Fabio Cipolletta
Malattie dell’apparato Digerente
e del Fegato
Ospedale S. Andrea
II facoltà di Medicina
Università "Sapienza" di Roma
Introduzione
La causa principale delle ulcerazioni dello stomaco e del
duodeno è rappresentata dall’infezione da Helicobacter
pylori (Hp) e dall’assunzione di FANS o aspirina.
Una revisione sistematica della letteratura ha dimostrato
che l’Hp è un fattore di rischio per l’ulcera peptica
non complicata con un OR=2.17 negli studi di coorte e
che arriva fino a 4 nei casi-controllo. Similmente l’uso di
FANS è un fattore di rischio indipendente, associato ad
un OR=3- Il rischio è più elevato in modo esponenziale
nei soggetti Hp-positivi che fanno uso di FANS, con un
odds ratio che raggiunge 17 (1).
Tuttavia, alcune ulcere sono apparentemente non correlate
a tali fattori di rischio. Recenti dati provenienti dal
nord America suggeriscono che più del 50% delle ulcere
sono Hp negative mentre nelle altre parti del mondo
la percentuale di ulcere Hp negative risulta essere inferiore
al 5% (2). Anche in Italia la percentuale di ulcere
apparentemente idiopatiche sembra essere bassa (3).
Almeno due fattori possono spiegare questa marcata
variazione percentuale delle ulcere non correlate all’in-
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Gabriele Capurso et al > Che fare se l'ulcera è Hp negativa senza FANS
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fezione da Hp o all’utilizzo di FANS. Il primo è rappresentato
dalla prevalenza (background prevalence) di
infezione da Hp nella popolazione studiata e dalla robustezza
dei metodi di esclusione dell’infezione da Hp
stessa, mentre il secondo è rappresentato dalla prevalenza
dell’uso di FANS e/o aspirina, anche surrettizio.
Di conseguenza, quando un paziente che non sta
prendendo FANS od aspirina si presenta con una lesione
ulcerativa dello stomaco o del duodeno, e la
ricerca dell’Hp è negativa, la prima cosa da fare è
pensare ad un falso negativo, o all’uso inconsapevole
o surrettizio di farmaci gastrolesivi.
In ogni caso, comprendere la causa della lesione ulcerativa
e trattarla in modo adeguato è fondamentale, perché
il tasso di ricorrenza e la relativa mortalità è molto più
elevato nei casi di ulcera peptica che restano idiopatici.
Questo articolo discute il work-out completo suggerito
per questo scenario clinico, considerando l’ulcera peptica,
ovvero non trattando di lesioni ulcerate gastriche di
aspetto francamente neoplastico, seppure con un esame
istologico inizialmente negativo.
Esclusione dell’infezione da Hp
La prevalenza dell’infezione da Hp varia marcatamente
nelle diverse regioni, con picchi vicini al 100% in alcuni
Paesi in via di sviluppo e al 10 % in alcune aree dei Paesi
industrializzati; come conseguenza delle migliori condizioni
igieniche, e della pratica più frequente dell’eradicazione
del batterio tuttavia, la prevalenza di ulcere gastroduodenali
Hp negative sta progressivamente aumentando.
Nel discutere il comportamento da adottare nel caso di
un paziente con ulcera peptica Hp-negativa, un primo
importante punto riguarda la possibile differenza tra ulcere
inizialmente associate ad infezione da Hp, che persistono
dopo una terapia eradicante certamente efficace, e quelle
che si presentano in assenza di infezione ab initio.
La percentuale di ulcere non guarite dopo terapia eradicante
è di circa il 10%. Non è chiaro se queste ulcere
vadano considerate Hp negative e legate ad altre cause,
col batterio che magari aveva solo un ruolo di “spettatore
innocente”, o se l’infezione da Hp determini in questi
casi delle alterazioni permanenti della struttura e/o della
funzione gastrica con conseguente predisposizione mucosa
all’ulcerazione dopo terapia eradicante. La maggior
parte dei dati di letteratura tuttavia, hanno dimostrato che
le ulcere che si ripresentano dopo terapia eradicante sono
identiche alle ulcere che si osservano nei pazienti senza
evidenza di infezione attuale o pregressa e pertanto dovrebbero
essere classificate e gestite allo stesso modo.
La prima considerazione da fare nel paziente che non assume
FANS che presenta ulcerazioni croniche gastriche
e/o duodenali e con un Hp-test negativo è che questo
risultato sia falsamente negativo. Diverse terapie frequentemente
prescritte ai pazienti con sintomi o patologie gastrointestinali
determinano un risultato falsamente negativo
all’Hp-test. L’aumento del pH gastrico dovuto all’assunzione
di inibitori della pompa protonica (IPP) o di alte dosi
H 2 -antagonisti riduce marcatamente l’attività ureasica del
batterio e può determinare risultati falsamente negativi ai
test basati sull’attività dell’ureasi come il breath test ed il
test rapido. Il breath test può risultare falsamente negativo
anche dopo un solo giorno di terapia con IPP (4).
Tali terapie inoltre riducono la densità di colonizzazione
batterica sia nell’antro che nel corpo gastrico, e spesso
causano uno shift verso una gastrite prevalentemente
del corpo-fondo. Questo aspetto può essere rilevante
perché una gastrite divenuta del corpo-fondo in un paziente
che negli anni precedenti è stato catalogato come
ulceroso Hp-negativo, può risultare più difficile da rilevare
al Breath Test con urea, per il rischio di falso negativo
legato all’ipocloridria (5).
Nella practica clinica, i pazienti che assumono farmaci
antisecretori, devono essere allertati per sospendere
la terapia almeno 2-3 settimane prima di
sottoporsi ad Hp-test. Molti antibiotici, come anche
alcune preparazioni contenenti bismuto, sopprimono
l’infezione da H. pylori e la sua attività ureasica. Ad
ogni modo, in condizioni ottimali, la sensibilità individuale
di un Breath Test è inferiore al 95%; questo
significa che un paziente su venti affetto da infezione
può risultare negativo al test nonostante realmente
non lo sia. Una situazione in cui l’infezione da Helicobacter
pylori può sfuggire ai test è rappresentata dal
paziente che si presenta con un sanguinamento dal
tratto GI superiore secondario a patologia ulcerosa.
Infatti in tale situazione la percentuale di falsi negativi,
in particolare al test rapido all’ureasi, è molto alta e
ciò è dovuto sia all’effetto del sangue nello stomaco
che ai farmaci prescritti nella situazione clinica acuta.
In particolare, nel paziente che si presenta in acuto
con sanguinamento in atto si ha un’elevata predittivita
positiva ma una bassa predittività negativa con
una percentuale di rischio di risultati falsamente negativi
fino al 50% dei casi anche con l’esame istologico
delle biopsie endoscopiche (6).
È estremamente importante essere certi della presenza
o meno di infezione da Hp nei pazienti con patologia
ulcerosa in modo tale da poter assicurare loro una possibilità
di terapia che eradichi l’infezione e che riduca il
rischio di andare incontro a complicanze nel tempo.
Il modo migliore per investigare la presenza dell’Hp in
questo scenario clinico, è quello di eseguire un buon
numero di biopsie sia in antro che nel corpo-fondo per
esame istologico; inoltre sarebbe appropriato eseguire
la ricerca degli anticorpi anti Hp nel siero. Anche il solo
riscontro di attività infiammatoria all’esame istologico,

pur in assenza del batterio, se associata ad un titolo elevato
di IgG anti Hp andrebbe in questi casi considerato
come segno di infezione. Infine, nei casi apparentemente
negativi per Hp, è bene ripetere un Breath Test a distanza
di alcune settimane (7). Recenti studi hanno dimostrato
che in alcuni pazienti con ulcerazioni duodenali, l’infezione
è confinata alla mucosa duodenale e, una volta eseguita
l’eradicazione si ha la guarigione dalla patologia ulcerosa.
In relazione a ciò, nei pazienti con ulcerazioni duodenali
e assenza di evidenza di Hp nello stomaco, dovrebbero
essere eseguite biopsie anche della mucosa duodenale
per esaminare la presenza del batterio (8).
In buona sostanza, prima di definire un'ulcera peptica
come “Hp negativa” è necessario utilizzare tutti i test disponibili,
ripetere un accurato esame istologico con mappatura
di antro e corpo-fondo gastrico, e del duodeno, ed
eventualmente ripetere un Urea Breath test tardivamente,
ovviamente dopo sospensione di terapia con IPP .
Uso di aspirina, FANS,
o di altri farmaci
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L’aspirina determina il rilascio di acido acetilsalicilico nello
stomaco che non viene ionizzato dal succo gastrico,
rimane in forma liposolubile e penetra all’interno delle
membrane cellulari delle cellule epiteliali gastriche, dove
il pH più elevato induce la dissociazione acida. In questo
modo l’acido acetilsalicilico ionizzato e quindi idrosolubile
distrugge la funzione metabolica cellulare con
conseguente incremento della permeabilità mucosale e
diffusione retrograda di ioni H+. L’effetto gastrotossico
topico dell’aspirina, tuttavia, non sembra essere particolarmente
importante in quanto è associato esclusivamente
alla presenza di ulcerazioni superficiali che si risolvono
spontaneamente. Ben più importante e temibile è invece
l’effetto tossico sistemico conseguente alla capacità,
caratteristica dei FANS, di inibire selettivamente l’attività
catalitica della cicloossigenasi 1 (COX-1) e la sintesi, a
partire dall’acido arachidonico, delle prostaglandine G2
che rappresentano l’inizio della cascata prostaglandinica,
con conseguente riduzione delle prostaglandine tissutali
gastriche che sono fondamentali per garantire l’integrità
della barriera muco-bicarbonato. Una review pubblicata
dal gruppo Americano di Laine ha evidenziato come
anche bassi dosi di aspirina definite come l’assunzione
quotidiana di 75-100 mg di acido acetilsalicilico determini
un rischio aumentato di circa due volte di danno alla
mucosa gastrointestinale con conseguente complicanza
emorragica rispetto alla popolazione generale e che dosi
superiori non determinano un minor rischio di eventi cardiovascolari.
Questo dato viene confermato anche dalle
linee guida dell’American Hearth Association dove la
dose raccomandata come profilassi primaria per eventi
cardiovascolari e di 75-160 mg/die. D’altro canto è stato
dimostrato che basse dosi di aspirina intese come 75-
100 mg determinano un rischio danno alla mucosa GI
lievemente minore rispetto alle alte dosi 300-325 mg (9).
Dal punto di vista pratico i pazienti pertanto dovrebbero
essere attentamente interrogati circa l’assunzione di sostanze
come ad esempio fitoterapici in quanto alcuni di
questi contengono salicililati. Alcuni studi hanno anche
suggerito l’utilità del dosaggio dei salicilati plasmatici o
urinari per “smascherare” un uso surrettizio (11).
Molti farmaci in aggiunta ai FANS e all’aspirina possono
danneggiare la mucosa gastrointestinale, tra questi ricordiamo
il ferro, i bifosfonati e la colchicina e tutti i farmaci
recentemente assunti dai pazienti dovrebbero essere valutati
per eventuali effetti dannosi a carico della mucosa.
Negli ultimi 50 anni c’è stato un continuo aumento
dell’utilizzo di aspirina e/o FANS come cardioprotezione
e come profilassi secondaria per ictus ricorrenti o
altre patologie occlusive vascolari. Negli USA più del
50% della popolazione di età superiore ai 65 anni assume
frequentemente ASA e/o FANS (9).
L’aumento diffuso del consumo di tali farmaci è tuttavia
associato all’incremento dell’incidenza di complicanze
gastrointestinali dovute ai ben noti effetti lesivi che tali
molecole hanno sull’apparato digerente e che includono
sintomi dispeptici, presenza di erosioni ed ulcerazioni
gastriche e/o duodenali e complicanze ad esse correlate.
Tali complicanze, rappresentate prevalentemente
dal sanguinamento, rappresentano il più temibile effetto
avverso correlato all’utilizzo di ASA e/o FANS. È stato
stimato che l’utilizzo cronico di aspirina aumenta il rischio
assoluto annuale di sanguinamento gastrointestinale di
circa lo 0.04% (10). Tuttavia, malgrado il relativamente
basso rischio di emorragia nei pazienti che assumono
ASA, il numero degli episodi emorragici correlati all’assunzione
di aspirina è piuttosto alto e questo è dovuto
probabilmente al fatto che un gran numero di soggetti
che assumono tali farmaci per lunghi periodi, hanno ulteriori
fattori di rischio emorragico quali ad esempio l’età
avanzata e una storia di malattia ulcerosa peptica. L’utilizzo
di FANS selettivi come ad esempio gli inibitori delle
Altre cause poco frequenti
COX-2 riduce significativamente ma non completamente
il rischio di complicanze gastrointestinali.
assenza dei più noti fattori di rischio già discussi può
Una piccola percentuale di ulcere che si rinvengono in
Le lesioni della mucosa gastrica e duodenale indotte essere correlata ad un’ampia varietà di condizioni. La
da ASA e/o FANS costituiscono il risultato di una serie prima condizione che non deve essere sottovalutata
complessa di eventi patologici conseguenti a meccanismi
di tossicità locale (diretta) e sistemica (indiretta). eziologia è rappresentata dalla presenza di una pato-
in pazienti con ulcere gastroduodenali di non chiara
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logia tumorale sottostante. Mentre questo è assai più
ovvio per le lesioni ulcerative del corpo-fondo gastrico,
anche nei pazienti con ulcerazioni duodenali Hp e
FANS negative, deve essere considerata la possibilità
della presenza di un carcinoma o di un linfoma sottostante,
e questa è una situazione in cui dovrebbero
essere eseguite biopsie a livello sia dell’ulcera duodenale
che della mucosa circostante.
Un’altra causa di ulcerazioni gastriche e/o duodenali
in pazienti senza infezione da Hp e che non assumono
FANS e/o aspirina è rappresentata dalla Malattia di
Crohn. Il pattern delle ulcerazioni a carico del tratto
gastrointestinale alto dovute alla Malattia di Crohn è
estremamente variabile. In alcuni pazienti con Malattia
di Crohn le lesioni sono confinate allo stomaco e/o al
duodeno e di conseguenza dovrebbero essere eseguite
biopsie in entrambe queste sedi allo scopo di ricercare
la presenza di granulomi o di altre caratteristiche
istologiche tipiche di questa malattia malattia.
Un'altra condizione da escludere nello scenario di una
ulcera peptica apparentemente “idiopatica” è il morbo
celiaco. Un lavoro recente ha trovato una prevalenza del
12% di ulcera peptica in 24° pazienti con diagnosi di
celiachia. Più di 2/3 di queste ulcere erano Hp-negative
(12), suggerendo che le lesioni ulcerative potrebbero
essere frequentemente legate alla celiachia per se.
Recentemente è stato anche descritto un caso di
malattia peptica peggiorata dopo eradicazione di Hp,
ed associato ad un marcato infiltrato infiammatorio
di IgG4, simile a quello presente nella pancreatine
autoimmune. Questo dato, seppure per il momento
isolato, sottolinea l’importanza di un attento esame
istologico su multiple biopsie nei pazienti con malattia
peptica della quale l’eziologia non sia chiara (13).
Altre infezioni associate ad ulcerazioni del tratto gastrointestinale
devono essere investigate ed escluse.
Goddard et al hanno descritto ulcere duodenali associate
ad infezione da Helicobacter heilmannii (14).
Ci sono inoltre numerosi case reports di ulcere gastriche
croniche associate ad infezione da Citomegalovirus
in pazienti immunocompromessi. In questo
caso all’analisi istologica delle biopsie effettuate si
rinvengono i tipici “corpi inclusi” e queste ulcere guariscono
dopo terapia con genciclovir (15). Sono stati
inoltre descritti casi di ulcere Hp negative associate
alla presenza del virus dell’Herpes simplex anche se
la natura di questa associazione rimane incerta.
Circa 30 anni or sono Cameron et al hanno descritto
la presenza di ulcerazioni dello stomaco prossimale
nei pazienti con ernia iatale e che si sviluppano quando
la mucosa gastrica passa attraverso lo iato diaframmatico.
Queste ulcere possono essere singole o
multiple e sono correlate a un trauma mucosale o ad
ischemia. Le lesioni sono spesso associate ad anemia
sideropenica che sembra risolversi con terapia
con IPP, suggerendo un ruolo della secrezione acida
gastrica, o con eventuale intervento chirurgico (16).
Ulcerazioni gastriche sono state anche descritte in
pazienti che si sottopongono a terapia radiante del
tratto addominale alto e in pazienti con severe malattie
sistemiche come ad esempio nei grandi ustionati.
Ruolo dell’ipersecrezione
acida gastrica: idiopatica o in
Sindrome di Zollinger Ellisson
Molte delle cause di ulcere Hp e FANS negative possono
quindi essere scoperte attraverso un’attenta
anamnesi e un’altrettanto attento esame endoscopico
del tratto digestivo superiore con esecuzione di prelievi
bioptici dello stomaco e del duodeno. Se ciò non consente
di ottenere una diagnosi eziologica della natura
di queste lesioni è opportuno investigare il ruolo della
secrezione acida gastrica, e in particolare di escludere
la diagnosi di sindrome di Zollinger-Ellison (ZES).
La sindrome di Zollinger-Ellison è dovuta alla presenza
di un tumore endocrino secernente gastrina, più spesso
duodenale e sporadico (ovvero non associato a MEN-I)
che pancreatico ed associato ad una sindrome genetica,
con una presentazione clinica legata agli effetti
dell’ipergastrinemia sul tratto gastrointestinale piuttosto
che a sintomi legati alla massa tumorale stessa.
I livelli costantemente elevati della secrezione acida
gastrica stimolata dalla persistente ipergastrinemia
portano alla comparsa di ulcere multiple dello stomaco
e del duodeno e le ulcerazioni spesso si estendono
a livello del duodeno distale. Le complicanze ulcerose,
che comprendono la perforazione e l’emorragia non
sono infrequenti, e l’esofagite da reflusso e spesso
associata a tale condizione. La sindrome può anche
determinare diarrea che si pensa sia dovuta agli elevati
livelli di acido che si svuota nel duodeno. Tuttavia,
va tenuto presente che questa descrizione classica
della sindrome di Zollinger Ellison è stata fatta in era
pre-inibitori di pompa protonica, che di fatto sopprime
in modo efficace la secrezione acida gastrica e di conseguenza
le severe manifestazioni della malattia.
Di conseguenza, mentre studi più datati riportavano
la presenza di “ulcere multiple ed in sedi atipiche” nei
pazienti con ZES, dati più recenti dimostrano che almeno
2/3 dei pazienti con ZES hanno una sola lesione
ulcerativa in sede tipica. Inoltre, sebbene un 25% dei
pazienti con ZES abbia avuto almeno un episodio di
bleeding, la diagnosi errata più comune nella storia clinica
di una ZES resta quella di “ulcera idiopatica” (17).
Inoltre, sebbene i pazienti con iperesecrezione acida
gastrica abbiano un rischio di bleeding di 6 volte superiore
rispetto ai pazienti con ulcera e secrezione
acida normale, le sedi ed il numero di lesioni ulcera-

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tive non sono diverse negli ipersecretori (18). dopo l’eradicazione, sebbene la secrezione acida resti
Dati provenienti dall’NIH negli Stati Uniti e dall’Italia elevata il rischio scende (18). In ogni caso in questi pazienti
selezionati, dopo studio accurato della secrezione
sembrano suggerire che lo shift veso una presentazione
meno grave della ZES sia strettamente legato all’introduzione
degli IPP, visto che le diagnosi di ZES sono con antisecretori a mantenimento (20).
acida, può essere necessario considerare una terapia
diminuite del 40% dopo la loro introduzione (19).
I pazienti con sintomi gastrointestinali alti infatti, spesso
cominciano la terapia con IPP prima di sottoporsi fig. 1: proposta di algoritmo diagnostico
all’esame endoscopico e questo potrebbe determinare
la presenza di lesioni simili a quelle che si riscontra-
per un ulcera apparentemene "idiopatica"
no in pazienti con la più comune patologia ulcerosa.
La necessità di intraprendere precocemente una terapia
con IPP rende più complicata la diagnosi di ZES, antibiotici, bismuto) Non fidarsi su un singolo test
Esaminare la validità dell’Hp test (falsi – dovuti a PPI,
quindi, mitigando da un lato le manifestazioni cliniche,
ma anche, dall’altro causando una ipergastrinemia.
I livelli di gastrina di pazienti in terapia cronica con IPP,
senza ZES, possono infatti raggiungere il 60% di quelli
dei pazienti con ZES.
Pertanto, la valutazione della gastrinemia basale richiede
l’interruzione della terapia con IPP, fornendo al e/o aspirina (ingestione surrettizia di farmaci,
Ricercare la vera negatività nell’utilizzo di FANS
paziente una copertura con farmaci come sucralfato fitoterapici etc)
o simili, per una settimana.
Il secondo test utile da associare alla determinazione
della gastrina è la valutazione del pH intragastrico
anche su uno “spot” di succo gastrico aspirato dal
corpo-fondo. Infatti, il riscontro di una gastrinemia basale
superiore più di 10 volte la norma, se associato gastrointestinale (ferro, bifosfonati)
Ricercare altri farmaci con potenziale tossicità
ad un ph120 pg/ml, mentre rimangono inalterati
nei pazienti non affetti.
È importante ricordare che l’ipo-acloridria, dovuta ad
una gastrite atrofica del corpo-fondo o ad una terapia
con IPP, può “mimare” la biochimica della ZES con
incrementi molto importanti della gastrina basale, e Valutare con attenzione la localizzazione dell’ulcera
talvolta falsi positivi al test alla secretina. Per questo (erosioni di Cameron)
motivo, va ricordato che per la diagnosi è sempre
necessaria la valutazione sia del ph intragastrico che
della gastrinemia.
Infine, va tenuto presente che esistono casi di ipersecrezione
acida, anche marcata, non associati ad ipergastrinemia,
e quindi non riferibili alla ZES.
Considerare la possibilità di una ZES
L’ipersecrezione acida idiopatica, è una condizione clinica
definita da un incremento tanto della secrezione
acida basale (BAO) che di quella stimolata dalla pentagastrina
(PAO), in assenza di ipergastrinemia. Nei pazienti
con ipersecrezione acida idiopatica in presenza
Se dopo tutte queste considerazioni l’ulcera rimane
idiopatica mantenere PPI ad alte dosi
di infezione da H pylori e/o di uso di aspirina o FANS il
rischio di ulcera complicata da sanguinamento, mentre 307
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Gabriele Capurso et al > Che fare se l'ulcera è Hp negativa senza FANS
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Conclusioni e management
nei casi “realmente idiopatici”
Una volta completate tutte queste indagini diagnostiche,
rimane una piccolissima percentuale di pazienti
con apparente patologia ulcerosa idiopatica.
Con la verosimile diminuzione negli anni a venire dei
casi Hp-positivi, il clinico si troverà a gestire un maggior
numero di ulcere “idiopatiche” complicate o meno,
e in questi casi sarà cruciale la corretta esclusione
delle cause meno frequenti.
Per i casi che dopo attenta rivalutazione delle possibili
cause restano idiopatici, non esiste una strategia terapeutica
standard, ma sembra saggio suggerire una
copertura con IPP ed un follow-up endoscopico con
biopsie della mucosa gastrica sana e, qualora ricorresse,
della lesione ulcerativa.
Corrispondenza
Gabriele Capurso
UOC Malattie dell’Apparato Digerente e del Fegato
Ospedale S. Andrea, Università “Sapienza”
Via di Grottarossa, 1035 - 00189 Roma
Tel. + 39 06 33775691
Fax + 39 06 0633775526
e-mail: gabriele.capurso@uniroma1.it
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