Azienda provinciale per i Servizi sanitari

Azienda provinciale per i Servizi Sanitari
Distretto di Trento e Valle dei Laghi – Rotaliana Paganella e Cembra
Centro Servizi Sanitari – 38100 Trento - U.O. DI ASSISTENZA PRIMARIA
CARTA DEL SERVIZIO CURE DOMICILIARI
Ultima revisione Maggio 2008
1 - CARATTERISTICHE DEL SERVIZIO
Le “Cure Domiciliari” costituiscono un insieme di attività mediche, infermieristiche, riabilitative
e socio-assistenziali integrate fra loro, per la cura della persona nella propria casa, dove può
mantenere il legame con le proprie cose, le abitudini e le persone che le sono care. Rientrano nei
livelli essenziali di assistenza (L.E.A.) previsti per i cittadini italiani dal Servizio Sanitario Nazionale.
Il Servizio Cure Domiciliari è rivolto a persone che a causa di malattie invalidanti acute o
croniche non possono recarsi presso l’ambulatorio del medico di famiglia e/o dell’infermiere e che
hanno bisogno di assistenza medica ed infermieristica continuativa e coordinata al loro domicilio. Per
le persone ambulabili alcune attività sono svolte anche presso gli ambulatori infermieristici.
Le attività domiciliari prevalenti sono:
1. L’assistenza domiciliare integrata - ADI – vedi succ. punto 3.1;
2. L’assistenza domiciliare integrata per malati in fase avanzata di malattia neoplastica – ADI cure
Palliative – (vedi specifico documento)
3. L’assistenza domiciliare programmata medica ed infermieristica – vedi successivo punto 3.3;
4. Interventi occasionali dell’infermiere – vedi successivo punto 3.4;
5. Attività infermieristica ambulatoriale – vedi successivo punto 3.5
6. Hospice – (vedi specifico documento)
Una rilevante attività del servizio è il coordinamento dell’Unità Valutativa
Multidimensionale (UVM). E’ realizzata in stretta integrazione con i medici di medicina generale, i
reparti ospedalieri e con il Servizio sociale del Comune o del Comprensorio ed è finalizzata:
- a valutare il profilo delle persona che ha un bisogno elevato di assistenza sanitaria e sociale
(utilizzando scale di misura validate)
- a proporre, con le risorse disponibili in quel momento, un progetto assistenziale domiciliare con il
medico del paziente, l’infermiere, e il supporto dei servizi sociali se richiesto dalla famiglia.
- a proporre, nei casi con debole o assente rete sociale, l’accoglienza in Residenza Sanitaria
Assistenziale (RSA) temporanea o definitiva.
L’UVM è attivata dal MMG, dall’Ospedale o dal Servizio Sociale.
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I tempi di risposta variano da 7 giorni lavorativi per le proposte UVM dell’Ospedale a 15 giorni per le
proposte UVM dei medici di medicina generale o del servizio sociale tenuto conto della disponibilità
degli operatori e della completezza della documentazione.
Riferimenti territoriali: il Servizio è attivo in tutto il Distretto di Trento, Valle dei Laghi,
Rotaliana, Paganella, Lavis, Zambana e Valle di Cembra.
2 - RIFERIMENTI ORGANIZZATIVI, FIGURE PROFESSIONALI DI RIFERIMENTO E RECAPITI
TELEFONICI
2.1 - Centrale operativa Cure Domiciliari Trento – Corso 3 novembre 36 - fax 0461/902485
Orario di apertura: dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 13 e dalle 14 alle 16
Direttore U.O. Assistenza Primaria dott. Enrico Nava 0461/902242
Segreteria:
Coordinamento infermieristico cure
domiciliari ambiti Comune Trento,
Valle Laghi, Aldeno:
Medici addetti al servizio
Roberta Ferrari; Redenta Pedrotti;
Anna Maria Bonapace; Manuela Malfatti; Dina
Cubello
C.I. Mariangela Agostini; C.I. Cinzia
Sommadossi; inf. Ida Ventura; inf. Lucia
Perenthaler
dott. Giuseppe Cammarata,
dott.ssa Simona Sforzin,
dott.sa Laura Carbone
0461/902484
0461/902481
0461/902483
0461/902487
2.2 - Servizio Cure domiciliari Lavis – Valle di Cembra – c/o Poliambulatorio di Lavis – via
Rosmini 112
Coordinamento
infermieristico Lavis e Valle
di Cembra
C.I. Zimmermann Karin Tel. 0461/243942 segreteria telefonica e
recapito infermieristico dalle 11 alle 11.30
dal lun. al ven. Fax 0461/246931
2.3 - Servizio Cure domiciliari Rotaliana e Paganella – via Alpini 11 - Mezzolombardo
Coordinamento infermieristico Rotaliana Ass. San. Coord. 0461/611292
e Altopiani Paganella
Antonella Giacomozzi fax 0461/611140
Segreteria
Giovanella Rosanna
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3 - LE FORME E GLI INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE ATTIVABILI
3.1 Assistenza domiciliare integrata – ADI : è una forma assistenziale finalizzata al mantenimento
a domicilio dei malati, in alternativa al ricovero ospedaliero o in residenza sanitaria. Questa forma di
assistenza è prevista dalla convenzione dei Medici di Medicina Generale (MMG) e viene attivata dal
MMG anche su proposta dell’ospedale. E’ attuabile per malattie di elevata complessità sanitaria
attraverso un programma di assistenza integrato tra medico di famiglia (responsabile clinico),
infermiere, geriatra o medico del distretto. La famiglia può inoltre richiedere l’intervento dell’assistente
sociale e domiciliare del Comune o del Comprensorio.
Il piano assistenziale prevede interventi del medico di famiglia e dell’infermiere. Il medico può inoltre
attivare specialisti come il dermatologo o il fisiatra per la valutazione di problemi particolari.
La continuità assistenziale fa capo al medico di medicina generale dal lunedì al venerdì dalle 8 alle
20 e alla guardia medica dalle 20 alle 8, nei prefestivi dalle 10, il sabato, domenica e festivi tutto il
giorno. E’ prevista inoltre la reperibilità infermieristica per i casi che ne hanno bisogno nella fascia
oraria 8 – 20, tutti i giorni della settimana. Sono forniti inoltre, in base alle necessità, materiali di
medicazione e ausili per l’assistenza.
I tempi di risposta variano da 3 a 7 giorni lavorativi dalla richiesta a seconda dell’urgenza, della
disponibilità della famiglia e del medico di medicina generale.
3.2 Assistenza domiciliare integrata cure palliative – ADICP: è una forma assistenziale dedicata a
pazienti con malattia neoplastica in fase avanzata. E’ attivata dal MMG anche su proposta
dell’ospedale.
Obiettivo dell’assistenza è il mantenimento a domicilio sostenendo la migliore qualità di vita possibile
per il paziente, mediante il controllo del dolore e degli altri sintomi legati alla malattia nonché il
sostegno alla famiglia.
Per ulteriori approfondimenti si faccia riferimento allo specifico documento.
3. 3 Assistenza domiciliare programmata - ADP: è un programma di assistenza attuato dal medico
di famiglia e/o dall’infermiere; è indicata per pazienti non deambulanti, per lo più affetti da patologie
degenerative croniche stabilizzate e assistibili a domicilio con visite programmate periodiche del
medico di medicina generale e/o dell’infermiere. E’ una tipologia di assistenza prevista dalla
convenzione dei medici di medicina generale con l’obiettivo di tenere sotto controllo l’andamento
della malattia mediante visite periodiche. Responsabile clinico del paziente è il medico di medicina
generale. Il materiale di medicazione eventualmente necessario per l’assistenza è prescritto dal
medico di famiglia e viene ritirato presso le farmacie esterne previa autorizzazione dell’Ufficio
autorizzazioni attivo presso la sede del Distretto in Viale Verona.
I tempi di risposta variano da 3 giorni ad un massimo di 15 giorni dalla richiesta del MMG tenuto
conto dell’urgenza, della programmabilità e della disponibilità degli operatori.
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3.4 Interventi occasionali dell’infermiere: in caso di malattie che impediscono l’accesso
all’ambulatorio infermieristico (persone con fratture, anziani con gravi problemi di deambulazione…)
l’infermiere può effettuare, previa prescrizione del medico curante, interventi domiciliari occasionali,
quali medicazioni, prelievi di sangue programmati. Per l’esecuzione di tecniche assistenziali quali:
medicazioni semplici, somministrazione di farmaci come insulina o anticoagulanti per via
sottocutanea, controllo della glicemia, misurazione della pressione arteriosa viene privilegiato
l’addestramento dei pazienti e dei familiari.
I tempi di risposta variano da 3 giorni ad un massimo di 15 giorni dalla richiesta del MMG a seconda
dell’urgenza, della programmabilità della prestazione e della disponibilità degli operatori.
3.5 - Ambulatori infermieristici: le persone ambulabili possono recarsi presso gli ambulatori
infermieristici negli orari di apertura per prestazioni prescritte dal medico curante quali medicazioni,
terapie iniettabili, addestramento per controlli della pressione arteriosa e glicemia. L’infermiere è
disponibile inoltre a dare informazioni sulla tipologia dei servizi attivabili a domicilio. Gli orari degli
ambulatori infermieristici sono soggetti a variazioni e possono essere richiesti al medico curante o
alla segreteria del servizio.
3.6 - Hospice
Cosa è l’hospice
Per il Trentino, l’hospice di Mezzolombardo è la prima struttura sanitaria residenziale di livello
avanzato finalizzata ad assistere pazienti affetti da malattie inguaribili in fase avanzata con particolare
riferimento a quelle oncologiche.
La problematiche affrontate presso l’hospice sono molteplici e non solo di tipo sanitario; l’approccio al
malato è quindi di tipo “olistico”, cioè si affrontano tutti i problemi: clinici, assistenziali, psicologici,
emotivi, sociali con il supporto di un'equipe multidisciplinare che cerca di garantire la migliore qualità
della vita del malato e del suo nucleo familiare.
Per ulteriori approfondimenti si faccia riferimento allo specifico documento.
4. Come fare per richiedere l’intervento del servizio cure domiciliari: il medico di medicina
generale è il riferimento per attivare le varie forme di assistenza domiciliare (ADI,ADICP, UVM, ADP).
Anche per gli interventi occasionali dell’infermiere a domicilio e per effettuare prestazioni presso
l’ambulatorio infermieristico è necessaria la prescrizione del medico curante. Anche il medico
dell’ospedale ove la persona è ricoverata o l’assistente sociale referente possono richiedere l’ADI o
attivare il percorso dell’Unità Valutativa Multidisciplinare (UVM) finalizzato all’ingresso in Residenza
sanitaria Assistenziale (RSA).
5. Dove rivolgersi per informazioni e per attivare gli interventi domiciliari:
• al proprio medico di medicina generale che è attivo dal lunedì al venerdì nella fascia oraria 8-20; Il
medico curante garantisce la continuità assistenziale a domicilio, effettuando le visite
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programmate e le eventuali visite al bisogno (le visite richieste entro le 10 sono effettuate in
giornata, quelle richieste dopo le 10 sono effettuate entro le 14 del giorno successivo). Presso il
suo recapito (ambulatorio o domicilio) è previsto un sistema di registrazione delle chiamate
(segreteria telefonica o segretaria).
ai recapiti dei Servizio Cure Domiciliari del Distretto sanitario di Trento con la seguente
suddivisione geografica:
per i Comuni di Trento, Aldeno, Cimone e Garniga: alla Centrale operativa delle Cure
Domiciliari a Trento in corso 3 novembre 36; dal lunedì al venerdì (orario 8 - 16) ai seguenti
numeri telefonici: coordinamento infermieristico cure domiciliari 0461/902483, coordinamento
infermieristico cure palliative 902482, fax 0461/902485, segreteria 0461/902484
per la Valle dei Laghi alla Centrale operativa delle Cure domiciliari a Trento ai numeri di cui
sopra oppure agli ambulatori infermieristici di Cavedine dalle 10.30 alle 11.30 dal lunedì al
venerdì tel. 568805 o di Vezzano tel. 0461/864570, dalle 9.15 alle 9.45 sempre dal lunedì al
venerdì; fax 0461/864543
per i Comuni di Lavis e Zambana al coordinatore infermieristico di zona al numero tel.
0461/243942 (segreteria telefonica) e al recapito infermieristico dalle 11 alle 11.30 dal lun.
al ven. allo stesso numero. Fax 0461/246931
per la Valle di Cembra alla sede del Distretto a Cembra, segreteria tel. n. 0461/ 682158
oppure 683711 e al recapito infermieristico dalle 11.30 alle 12.00 dal lun. al ven. agli stessi
numeri telefonici.
per i Comuni della Piana Rotaliana e della Paganella: segreteria e ufficio di coordinamento
infermieristico tel. 0461/611292, fax 0461/ 611140 dalle 8.30 alle 10 oppure presso
l’ambulatorio infermieristico nell’orario dalle 8.30 alle 9.30, stesso recapito telefonico, dal
lunedì al venerdì:
alla Guardia medica della propria zona nelle ore notturne dalle 20 alle 8, nei giorni festivi, il
sabato e domenica . Nei giorni prefestivi inizia l’attività alle ore 10. La guardia medica effettua il
servizio in ambulatorio o a domicilio per problemi sanitari urgenti.
I recapiti delle guardie mediche sono:
Trento, via Malta, tel. 0461/915809; fax 0461/904376
Calavino, via Gentilini 7, tel. 0461/564296 fax 564831
Mezzolombardo, c/o Ospedale, via degli Alpini 7, tel. 0461/ 611111; fax c/o Pronto Soccorso
0461/611202
Andalo, c/o Municipio, tel. 0461/585637; fax 0461/589158
Cembra, Centro della salute, Piazza Marconi, tel. 0461/683755; fax 0461/680067
Segonzano, via Scancio, tel. 0461/686121; fax 0461/686468
6. Costi: gli interventi domiciliari dell’infermiere, del medico di famiglia e dell’equipe cure palliative e
della guardia medica sono sempre gratuiti. Per i pazienti in assistenza domiciliare integrata e cure
palliative i materiali medico chirurgici sono forniti direttamente dal servizio. Nelle altre tipologie
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assistenziali devono essere prescritti dal medico di medicina generale, autorizzati presso l’ufficio di
Viale Verona e ritirati gratuitamente nelle Farmacie .
7. Collaborazione con il volontariato: nella Città di Trento è attiva la collaborazione con
l’associazione Auser per i pazienti privi di supporto familiare che necessitano di aiuto per il trasporto
delle provette al laboratorio analisi. L’intervento è attivato dall’infermiere del servizio. Per i pazienti in
cure palliative è attiva la collaborazione con la Lega Trentina Tumori. In Valle di Cembra e in Valle dei
Laghi è attiva la collaborazione con altre associazioni (Stella Bianca, Avuls, Oasi).
Con l’Associazione di Auto Mutuo Aiuto AMA di Trento è attiva la collaborazione per il sostegno ai
familiari dopo il lutto tramite il gruppo di auto mutuo aiuto che può rappresentare una risorsa, offrendo
al familiare uno spazio di ascolto e di espressione, che gli permette di attraversare la sofferenza e
raggiungere un diverso e rinnovato equilibrio.
8. Integrazione con i servizi sociali del Comprensorio e del Comune: con il Servizio sociale del
Comune di Trento e del Comprensorio è intensa la collaborazione per il supporto ai pazienti e
famiglie con gravi problemi socioassistenziali. Nelle situazioni di bisogno più complesse, valutate
nell’ambito dell’UVM con il Servizio Sociale, si concordano gli interventi di sostegno più appropriati
tenuto conto della disponibilità della famiglia e delle risorse disponibili. I Servizi Sociali possono fornire varie
tipologie di aiuto alla famiglia: aiuto domiciliare e di sostegno relazionale intra ed extra familiare, la fornitura e
somministrazione di pasti, le prestazioni fornite in centri diurni, telesoccorso, servizi di lavanderia. Per questi
servizi è prevista la compartecipazione economica del cittadino in base al reddito. Sono previste inoltre varie
forme di sostegno economico. Dettagliate informazioni possono essere richieste a:
Servizio Sociale del Comune di Trento, via Bronzetti 1, tel 0461/884465, 0461/ 884477:
dal lunedì al mercoledì dalle 8.30 alle 12 e dalle 14.30 alle 16; il giovedì dalle 8.30 alle 18; il venerdì
dalle 8.30 alle 12;
Servizio Sociale del Comprensorio Valle dell’Adige, Via V. Zambra 11, Trento, tel. 0461/412279: fax
0461/829181: dal lunedì al venerdì dalle 8.45 alle 12 e dalle 14.15 alle 16.30.
9. Segnalazioni, suggerimenti e reclami. Il parere del cittadino è importante per capire il grado di
soddisfazione rispetto al servizio erogato e per migliorare, ove possibile, il servizio nel suo
complesso. Le segnalazioni possono essere fatte utilizzando l’apposita modulistica presente nelle
sedi del Distretto (presso Centro per i Servizi Sanitari di Trento in Viale Verona, Lavis e
Mezzolombardo); il modulo di segnalazione può essere collocato nella apposita cassetta presente
nelle stesse sedi oppure inviandolo per posta alla Direzione del Distretto presso il Centro per i Servizi
Sanitari di Trento. E’ possibile anche contattare o inviare la segnalazione al Servizio rapporti con il
pubblico della sede centrale dell’Azienda Sanitaria in via Degasperi 79 a Trento, n. telefonico
0461/902905, fax 0461/364170, sito web www.apss.tn.it , e-mail urp@apss.tn.it
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Tipologia del servizio, soggetti attivatori e tempi di risposta
Assistenza
Integrata – ADI
Domiciliare
ADI Cure Palliative Assistenza domiciliare
programmata ADP
PER CHI Pazienti con elevati
bisogni sanitari
Pazienti in fase avanzata di
malattia neoplastica
Per pazienti non ambulabili e
con malattie croniche che
necessitano di monitoraggio e
trattamenti domiciliari
COME
SI
Il paziente o il famigliare può proporre al medico di
Viene proposta dal MMG
ATTIVA
medicina generale o al medico del reparto l’attivazione di
questa tipologia di assistenza
CHI ATTIVA
Il medico di medicina generale, il medico ospedaliero del
Il MMG
reparto di ricovero o l’assistente sociale
TEMPI
DI
Da 3 a 7 giorni dalla richiesta del medico di medicina
Da 3 a 15 giorni
RISPOSTA
generale o dell’ospedale
Viene data priorità alle situazioni urgenti
VINCOLI
L’assistenza domiciliare è vincolata alla disponibilità di una rete familiare di supporto.
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