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FEDERAZIONE ITALIANA PALLAVOLO<br />
TESSERAMENTO DIRIGENTI<br />
COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO<br />
MODULO<br />
<strong>A2</strong><br />
2006/2007<br />
I sottoscritti dichiarano di aver preso visione dell'informativa ex articolo 13 D.Lgs N°196 del 30.06.2003, riportata in fondo al presente modulo, ed<br />
esprimono il proprio consenso, ai sensi degli articoli 23 e 24 del medesimo Decreto, in particolare, a che i dati possano essere <strong>com</strong>unicati e trattati dai<br />
soggetti elencati al punto D, della predetta informativa.<br />
La Società denominata<br />
Copia per:<br />
FIPAV<br />
chiede il tesseramento dei seguenti dirigenti.Si dichiara inoltre di aver provveduto al tesseramento dell'intero Consiglio<br />
Direttivo della società in carica alla data del presente modulo.<br />
Qualifiche: DPR = Presidente; - DVP = Vice Presidente; - DMD = Medico Sociale - DSG = Segretario<br />
DDS = Direttore Sportivo - DCN = Consigliere - DDI = Altri Dirigenti<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Data Timbro Società Firma del Presidente<br />
Nel caso in cui non si utilizzi il dispositivo di firma digitale, il presente modulo va spedito alla FIPAV unitamente al modulo di affiliazione<br />
(A1), allo statuto, alle attestazioni in originale dei versamenti sul ccp 598011 (o copia della ricevuta) relativo alla quota di affiliazione ed a<br />
quella per i primi 6 dirigenti (versamento unico - causale 01 -), e alla quota degli altri dirigenti (causale 04) e copia del presente modulo va<br />
inviata al CR e al CP.
FEDERAZIONE ITALIANA PALLAVOLO<br />
TESSERAMENTO DIRIGENTI<br />
COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO<br />
MODULO<br />
<strong>A2</strong><br />
2006/2007<br />
I sottoscritti dichiarano di aver preso visione dell'informativa ex articolo 13 D.Lgs N°196 del 30.06.2003, riportata in fondo al presente modulo, ed<br />
esprimono il proprio consenso, ai sensi degli articoli 23 e 24 del medesimo Decreto, in particolare, a che i dati possano essere <strong>com</strong>unicati e trattati dai<br />
soggetti elencati al punto D, della predetta informativa.<br />
La Società denominata<br />
Copia per:<br />
Comitato Regionale<br />
chiede il tesseramento dei seguenti dirigenti.Si dichiara inoltre di aver provveduto al tesseramento dell'intero Consiglio<br />
Direttivo della società in carica alla data del presente modulo.<br />
Qualifiche: DPR = Presidente; - DVP = Vice Presidente; - DMD = Medico Sociale - DSG = Segretario<br />
DDS = Direttore Sportivo - DCN = Consigliere - DDI = Altri Dirigenti<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Data Timbro Società Firma del Presidente<br />
Nel caso in cui non si utilizzi il dispositivo di firma digitale, il presente modulo va spedito alla FIPAV unitamente al modulo di affiliazione<br />
(A1), allo statuto, alle attestazioni in originale dei versamenti sul ccp 598011 (o copia della ricevuta) relativo alla quota di affiliazione ed a<br />
quella per i primi 6 dirigenti (versamento unico - causale 01 -), e alla quota degli altri dirigenti (causale 04) e copia del presente modulo va<br />
inviata al CR e al CP.
FEDERAZIONE ITALIANA PALLAVOLO<br />
TESSERAMENTO DIRIGENTI<br />
COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO<br />
MODULO<br />
<strong>A2</strong><br />
2006/2007<br />
I sottoscritti dichiarano di aver preso visione dell'informativa ex articolo 13 D.Lgs N°196 del 30.06.2003, riportata in fondo al presente modulo, ed<br />
esprimono il proprio consenso, ai sensi degli articoli 23 e 24 del medesimo Decreto, in particolare, a che i dati possano essere <strong>com</strong>unicati e trattati dai<br />
soggetti elencati al punto D, della predetta informativa.<br />
La Società denominata<br />
Copia per:<br />
Comitato Provinciale<br />
chiede il tesseramento dei seguenti dirigenti.Si dichiara inoltre di aver provveduto al tesseramento dell'intero Consiglio<br />
Direttivo della società in carica alla data del presente modulo.<br />
Qualifiche: DPR = Presidente; - DVP = Vice Presidente; - DMD = Medico Sociale - DSG = Segretario<br />
DDS = Direttore Sportivo - DCN = Consigliere - DDI = Altri Dirigenti<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Data Timbro Società Firma del Presidente<br />
Nel caso in cui non si utilizzi il dispositivo di firma digitale, il presente modulo va spedito alla FIPAV unitamente al modulo di affiliazione<br />
(A1), allo statuto, alle attestazioni in originale dei versamenti sul ccp 598011 (o copia della ricevuta) relativo alla quota di affiliazione ed a<br />
quella per i primi 6 dirigenti (versamento unico - causale 01 -), e alla quota degli altri dirigenti (causale 04) e copia del presente modulo va<br />
inviata al CR e al CP.
FEDERAZIONE ITALIANA PALLAVOLO<br />
TESSERAMENTO DIRIGENTI<br />
COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO<br />
MODULO<br />
<strong>A2</strong><br />
2006/2007<br />
I sottoscritti dichiarano di aver preso visione dell'informativa ex articolo 13 D.Lgs N°196 del 30.06.2003, riportata in fondo al presente modulo, ed<br />
esprimono il proprio consenso, ai sensi degli articoli 23 e 24 del medesimo Decreto, in particolare, a che i dati possano essere <strong>com</strong>unicati e trattati dai<br />
soggetti elencati al punto D, della predetta informativa.<br />
La Società denominata<br />
Copia per:<br />
Società<br />
chiede il tesseramento dei seguenti dirigenti.Si dichiara inoltre di aver provveduto al tesseramento dell'intero Consiglio<br />
Direttivo della società in carica alla data del presente modulo.<br />
Qualifiche: DPR = Presidente; - DVP = Vice Presidente; - DMD = Medico Sociale - DSG = Segretario<br />
DDS = Direttore Sportivo - DCN = Consigliere - DDI = Altri Dirigenti<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Qualifica Cognome e nome Cap Telefono<br />
Indirizzo Comune Prov.<br />
Luogo di nascita Data M F Codice fiscale<br />
Email<br />
Firma dirigente<br />
Data Timbro Società Firma del Presidente<br />
Nel caso in cui non si utilizzi il dispositivo di firma digitale, il presente modulo va spedito alla FIPAV unitamente al modulo di affiliazione<br />
(A1), allo statuto, alle attestazioni in originale dei versamenti sul ccp 598011 (o copia della ricevuta) relativo alla quota di affiliazione ed a<br />
quella per i primi 6 dirigenti (versamento unico - causale 01 -), e alla quota degli altri dirigenti (causale 04) e copia del presente modulo va<br />
inviata al CR e al CP.
INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS N°196 del 30.06.2003<br />
Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs N°196 del 30/06/2003 si informa che:<br />
A) I dati personali forniti in relazione alle procedure di affiliazione, tesseramento e/o<br />
iscrizione ai campionati formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa<br />
succitata.<br />
B) Tali dati verranno trattati per finalità strettamente connesse all'attività sportiva della<br />
<strong>pallavolo</strong> ed in modo da garantirne la sicurezza anche attraverso strumenti automatizzati.<br />
C) Il conferimento di tali dati è indispensabile per la realizzazione dell'attività sportiva cui<br />
si riferiscono e per gli obblighi correlativi. Pertanto, un eventuale rifiuto a fornire tutti i dati<br />
richiesti, <strong>com</strong>porterebbe l'impossibilità di omologare l'affiliazione, il tesseramento e/o<br />
l'iscrizione ai campionati.<br />
D) Ferme restando le <strong>com</strong>unicazioni e diffusioni effettuate in esecuzione di obblighi di<br />
legge e di contratto, i dati personali potranno essere <strong>com</strong>unicati in Italia ed all'estero ai<br />
soli fini della realizzazione di attività, iniziative e manifestazioni connesse con i fini<br />
isituzionali della Federazione ad altri soggetti pubblici o privati ed organismi associati.<br />
E) I dati verranno trattati per tutta la durata del rapporto di affiliazione, tesseramento e/o<br />
iscrizione ai campionati ed anche successivamente per le finalità istituzionali della<br />
Federazione.<br />
F) Relativamente ai dati medesimi l'interessato può esercitare i diritti previsti all'articolo 7<br />
del Decreto Legislativo 196/03 succitato.<br />
G) Titolare del trattamento dei dati personali è la Federazione Italiana Pallavolo - Via<br />
Vitorchiano 107 - Roma.
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