Fise de solicitare - SJA Giurgiu
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FISA DE URGENTA PRESPITALICEASCA -ASISTENT<br />
DETALII INTERVENTIE<br />
PACIENT<br />
NR:<br />
DATA:<br />
Nume<br />
Z Z L L A A<br />
Motivul solicitarii:<br />
Prenume<br />
M F<br />
Adresa interventiei:<br />
Ju<strong>de</strong>t<br />
Localitate<br />
Strada<br />
Nr. Bl.: Sc.: Et.: Ap.:<br />
Solicitant:<br />
112<br />
Timpii interventie ora | min<br />
Familie Alertare echipaj:<br />
Unitate sanit<br />
Pompieri<br />
Jandarmi<br />
Politie<br />
Altul:<br />
ANAMNEZA<br />
Antece<strong>de</strong>nte personale patologice:<br />
Alergic la:<br />
Tratament la domiciliu:<br />
Plecare la caz:<br />
Sosire la caz:<br />
Plecare <strong>de</strong> la caz:<br />
Sosire la spital:<br />
Final interventie:<br />
CNP<br />
Domiciliu:<br />
Ju<strong>de</strong>t<br />
Localitate<br />
Strada<br />
Functii vitale la preluare:<br />
Decedat<br />
Stop CR<br />
Incostient<br />
Constient<br />
Trauma<br />
FUNCTII VITALE<br />
Stg Pupile Dr.<br />
01-Normal -02<br />
03-Reactive -04<br />
05-Nereactive-06<br />
07-Midriaza -08<br />
09-Mioza -10<br />
Cai respiratorii<br />
11-Deschise<br />
12-Obstructionate<br />
........................<br />
13-Preluat IOT<br />
S<br />
Respiratia:<br />
14-Normala<br />
15-Absenta<br />
16-Dispnee<br />
17-VM/ Balon<br />
Puls periferic<br />
18-Prezent<br />
19-Absent<br />
20-Plin<br />
21-Filiform<br />
22-Ritmic<br />
23-Aritmic<br />
Data nasterii:<br />
A<br />
A<br />
L<br />
Resuscitare la ora:<br />
Reusit<br />
Nereusit ora <strong>de</strong>ces:<br />
Motivul neinceperii resuscitarii<br />
.............................................<br />
.............................................<br />
STARE PACIENT<br />
Cod urgenta<br />
Rosu<br />
Galben<br />
Ver<strong>de</strong><br />
Altul<br />
Ora<br />
G M<br />
C V<br />
S<br />
O<br />
GCS<br />
Fr res<br />
AV<br />
Puls<br />
TA stg<br />
SatO 2<br />
Temp<br />
Gli<br />
dr<br />
EXAMEN OBIECTIV<br />
Simptome:<br />
Tegumente<br />
72-Greturi<br />
Varsta<br />
Nr. Bl.: Sc.: Et.: Ap.:<br />
L<br />
Z<br />
Z<br />
I<strong>de</strong>m cu interventia<br />
71-Varsaturi<br />
87-Transpiratii<br />
88-Ameteli<br />
89-Convulsii<br />
96-Dureri<br />
Localizare durere/alte:<br />
Trauma<br />
80-Plaga<br />
81-Contuzie<br />
82-Fr. inchisa<br />
83-Fr. <strong>de</strong>schisa<br />
84-Arsura<br />
85-Hipotermie<br />
86-Inec<br />
47-Cal<strong>de</strong><br />
48-Reci<br />
49-Uscate<br />
50-Ume<strong>de</strong><br />
51-Normal colorate<br />
52-Icterice<br />
53-Cianotice<br />
54-Pali<strong>de</strong><br />
Arsuri<br />
95-Cai respir.<br />
sup. afectate<br />
90-Flacara<br />
91-Solid<br />
92-Lichid<br />
93-Vapori/ gaz<br />
94-Chimic<br />
:<br />
Interpretare EKG<br />
30-Bradicardie<br />
31-Tahicardie<br />
39-Ritm <strong>de</strong>fib.<br />
40-Ritm ne<strong>de</strong>frib.<br />
33-F.A.<br />
Ritm<br />
24-Regulat<br />
25-Neregulat<br />
Un<strong>de</strong> P<br />
26-Prezente<br />
27-Absente<br />
QRS<br />
28-Largi<br />
29-Inguste
FISA DE URGENTA PRESPITALICEASCA -ASISTENT<br />
DETALII INTERVENTIE<br />
PACIENT<br />
NR:<br />
DATA:<br />
Nume<br />
Z Z L L A A<br />
Motivul solicitarii:<br />
Prenume<br />
M F<br />
Adresa interventiei:<br />
Ju<strong>de</strong>t<br />
Localitate<br />
Strada<br />
Nr. Bl.: Sc.: Et.: Ap.:<br />
Solicitant:<br />
112<br />
Timpii interventie ora | min<br />
Familie Alertare echipaj:<br />
Unitate sanit<br />
Pompieri<br />
Jandarmi<br />
Politie<br />
Altul:<br />
ANAMNEZA<br />
Antece<strong>de</strong>nte personale patologice:<br />
Alergic la:<br />
Tratament la domiciliu:<br />
Interpretare EKG<br />
Plecare la caz:<br />
Sosire la caz:<br />
Plecare <strong>de</strong> la caz:<br />
Sosire la spital:<br />
Final interventie:<br />
30-Bradicardie<br />
31-Tahicardie<br />
39-Ritm <strong>de</strong>fib.<br />
40-Ritm ne<strong>de</strong>frib.<br />
33-F.A.<br />
CNP<br />
Domiciliu:<br />
Ju<strong>de</strong>t<br />
Localitate<br />
Strada<br />
Functii vitale la preluare:<br />
Decedat<br />
Stop CR<br />
FUNCTII VITALE<br />
Stg Pupile Dr.<br />
01-Normal -02<br />
03-Reactive -04<br />
05-Nereactive-06<br />
07-Midriaza -08<br />
09-Mioza -10<br />
Cai respiratorii<br />
11-Deschise<br />
12-Obstructionate<br />
........................<br />
13-Preluat IOT<br />
Respiratia:<br />
14-Normala<br />
15-Absenta<br />
16-Dispnee<br />
17-VM/ Balon<br />
Puls periferic<br />
18-Prezent<br />
19-Absent<br />
20-Plin<br />
21-Filiform<br />
22-Ritmic<br />
23-Aritmic<br />
Ritm<br />
Incostient<br />
Constient<br />
Trauma<br />
24-Regulat<br />
25-Neregulat<br />
Un<strong>de</strong> P<br />
S<br />
26-Prezente<br />
27-Absente<br />
QRS<br />
28-Largi<br />
29-Inguste<br />
Data nasterii:<br />
A<br />
A<br />
L<br />
STARE PACIENT<br />
Cod urgenta<br />
Rosu<br />
Galben<br />
Ver<strong>de</strong><br />
Altul<br />
Ora<br />
G M<br />
C V<br />
S<br />
O<br />
GCS<br />
Fr res<br />
AV<br />
Puls<br />
TA stg<br />
SatO 2<br />
Temp<br />
Gli<br />
dr<br />
EXAMEN OBIECTIV<br />
Simptome:<br />
Tegumente<br />
72-Greturi<br />
Varsta<br />
Nr. Bl.: Sc.: Et.: Ap.:<br />
L<br />
Z<br />
Z<br />
I<strong>de</strong>m cu interventia<br />
Resuscitare la ora:<br />
Reusit<br />
Nereusit ora <strong>de</strong>ces:<br />
Motivul neinceperii resuscitarii<br />
.............................................<br />
.............................................<br />
71-Varsaturi<br />
87-Transpiratii<br />
88-Ameteli<br />
89-Convulsii<br />
96-Dureri<br />
Localizare durere/alte:<br />
Trauma<br />
80-Plaga<br />
81-Contuzie<br />
82-Fr. inchisa<br />
83-Fr. <strong>de</strong>schisa<br />
84-Arsura<br />
85-Hipotermie<br />
86-Inec<br />
47-Cal<strong>de</strong><br />
48-Reci<br />
49-Uscate<br />
50-Ume<strong>de</strong><br />
51-Normal colorate<br />
52-Icterice<br />
53-Cianotice<br />
54-Pali<strong>de</strong><br />
Arsuri<br />
95-Cai respir.<br />
sup. afectate<br />
90-Flacara<br />
91-Solid<br />
92-Lichid<br />
93-Vapori/ gaz<br />
94-Chimic<br />
:<br />
UNITATE MEDICALA<br />
EVOLUTIE<br />
Ora<br />
G M<br />
C V<br />
S<br />
O<br />
GCS<br />
Fr res<br />
AV<br />
Puls<br />
TA stg<br />
SatO 2<br />
Temp<br />
Gli<br />
dr<br />
Intubatie<br />
Ventilatie<br />
EKG<br />
Defib<br />
Altele:<br />
: : :<br />
MANEVRE/ PROCEDURI<br />
10-Deschi<strong>de</strong>rea manuala a cailor repiratorii<br />
11-Aspiratia cailor respiratorii<br />
12-Pipa Gue<strong>de</strong>l<br />
13-Oxigen<br />
14-IOT cu inductie<br />
15-IOT fara inductie<br />
16-Balon<br />
17-Masca<br />
25-Monit. EKG la ora:<br />
24-Imprimare EKG<br />
24-Transmi. EKG la ora:<br />
26-Compresiuni toracice<br />
27-Defib. semiaut.<br />
Energ (J)<br />
Nr soc<br />
Acces<br />
intravenos 33-Periferic<br />
Transp.<br />
Trauma<br />
35-Prelata transport<br />
36-Scaun<br />
37-Targa<br />
38-Descarcerat<br />
39-Guler cervical<br />
40-Saltea vacuum<br />
41-Targa cu lopeti<br />
Stare<br />
pacient<br />
Predat<br />
Spital1:<br />
42-KED<br />
43-Atele<br />
47-Pansament metalina<br />
48-Folie izoterma<br />
49-Pansament plagi<br />
46-Hemostaza prin ...............................<br />
:<br />
:<br />
Refuz<br />
Semnatura medic:<br />
Total<br />
FINAL INTERVENTIE<br />
14-Ameliorat<br />
15-Stationar<br />
16-Agravat<br />
17-Dec. pe timpul trans<br />
18-Dec. la loc sol<br />
23-Examinare<br />
24-Tratament<br />
25-Transport<br />
26-Camera garda<br />
27-UPU/CPU<br />
BI/ CI/ CNP<br />
(bolnav/apartinator):<br />
Semnatura bolnav/<br />
apartinator<br />
19-Necooperant<br />
20-Agitat<br />
21-Ostil<br />
22-Cooperant<br />
23-In curs <strong>de</strong> resuscitare<br />
28-Nu necesita transport<br />
29-Preluat alt echipaj<br />
Spital2<br />
/Alt echipaj:<br />
Semnatura medic:<br />
01-Pasager vehicul<br />
02-Autoturism Fata<br />
Spate<br />
03-Camion<br />
04-Caruta<br />
05-Altul<br />
06-Stanga-07<br />
08-Mijloc-09<br />
10-Dreapta-11<br />
12-Centura<br />
13-Airbag<br />
14-Altul<br />
15-Extras <strong>de</strong> ech <strong>de</strong>scarcerare<br />
17-Pieton<br />
16-Extras <strong>de</strong> terte persoane<br />
18-Motociclist<br />
21-Biciclist<br />
19-Fara casca<br />
22-Fara casca<br />
20-Cu casca<br />
23-Cu casca<br />
24-De la acelasi nivel<br />
25-De la inaltime <strong>de</strong>:<br />
m<br />
Ca<strong>de</strong>re<br />
26-Dur<br />
Indicat <strong>de</strong>:<br />
27-Moale<br />
28-Semidur<br />
Acci<strong>de</strong>nt rutier<br />
Pe plan<br />
Tratament<br />
Materiale sanitare Cant Materiale sanitare Cant<br />
As./paramedic:<br />
As./paramedic:<br />
As./paramedic:<br />
Semnatura:<br />
Semnatura:<br />
Semnatura:
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