Notiziario n.2 Novembre 2008 - Per gli altri

NOTIZIARIO
La pagina scientifica
Mielodisplasie:
il punto e le novità che ci riguardano
Nonostante le mielodis plasie, o sindromi mielodisplastiche,
siano un disordine dell’emopoie si descritto
e conosciu to da oltre un secolo, i contorni diagnostici,
classificativi e terapeuti ci che le definiscono
sono rimasti a lungo confusi non solo per la maggior
parte dei medici, ma anche per una buona parte degli
specialisti ematologi. Eppure le mielo displasie rappresentano
una delle patologie neoplastiche ematologiche
più comuni, con circa 2500-3000 casi annui attesi solo
in Italia: si tratta, cioè, di condizioni più fre quenti di
tutte le leucemie acute dell’adul to. Inoltre, l’inci denza
è in netto incre mento per varie ragioni: l’aumento
dell’età media dello popolazione; la progressiva migliore
capacità di porre una diagnosi cor retta; la maggiore
frequenza delle forme secondarie a trattamenti
chemio-radiotera pici, inevitabile prezzo da pagare
all’impie go di procedure terapeutiche divenute sem pre
più aggressive nella concreta prospetti va di migliorare i
risultati in diverse neopla sie ematologiche.
Le ragioni del moderato interesse dei clinici per le mielodisplasie
sono molteplici, ma riconducibili a diverse
cause: si tratta di forme con presentazione e decorso
clinico eterogenei, con caratteristiche diagnostiche, cliniche,
laboratoristiche e morfologiche talora mal definibili
nelle fasi iniziali se non accuratamente ricercate;
insorgono in età avanzata (media 70 anni); sul piano
tera peutico si avvalgono prevalentemente del supporto
trasfusionale. Alla luce invece delle nuove conoscenze
biologiche e farmacologiche oggi l’approccio clinico
deve essere diverso: la diagnosi può esse re acquisita
con certezza, definita sulla base di criteri classificativi
ampiamente condivisi, basata su una serie di elementi
oggettivi (laboratoristici, clinici, morfologici, biologici,
citogenetici) in grado di stabilire anche la classe di
rischio del singolo paziente in termini di evoluzione
clinica; il tutto per impostare una strategia terapeu tica
che sia adatta al singolo paziente, che va dalla semplice
osservazione clinica al sup porto trasfusionale adeguato
e sempre associato a ferrochelazione, all ‘uso di fatto ri
di crescita emopoietici, alla terapia immu nosoppressiva,
al ricorso a nuovi farmaci “biologici” (agenti ipometilanti,
fattori antiangiogenici, inibitori di tirosin chinasi,
ini bitori della farnesil transferasi ecc.), o trat tamenti
mieloablativi con trapianto di cellu le staminali.
Le mielodisplasie sono certamente malat tie ancora non
guaribili nella maggior parte dei casi. Gli obiettivi generali
del trattamento delle MDS sono in primo luogo il
prolungamento della sopravvivenza, quindi il miglioramento
del quadro ematologico e della qualità della vita.
Questo implica che le diverse fasce di rischio richiedano
un approccio differente. Per esempio, nel gruppo a
basso rischio occorre soprattutto gestire le complicanze
dovute alla citopenia. Di conseguenza in questo gruppo
il trattamento deve basarsi principalmente sul controllo
di quest’ultima, mentre terapie aggressive non risultano
consigliabili. Invece, la progressione della MDS è più
frequente nei pazienti del gruppo ad alto rischio ed in
questa categoria di soggetti occorre sia control lare la
citopenia sia rallentare l’evoluzione della MDS con un
trattamento adeguato. Attualmente il trapianto allogenico
di cellule staminali è l’unico intervento curativo
per la MDS. Tuttavia, è necessario che il trapianto
avvenga in una fase precoce della malattia per poter essere
efficace. Inoltre, il trapianto è indicato solo nei pazienti
più giovani (età inferiore ai 60 anni) e rappresenta
in ogni caso un intervento ad alto rischio di fallimento
o di eventi fatali. È possibile valutare attorno al 10%
la percentuale di pazienti che, tra tutti quelli affetti da
mie lodisplasia, possono aspirare a una guari gione definitiva
con il trapianto allogenico di midollo osseo. Sicuramente
pochi, ma abbastanza per un segnale incoraggiante
di speranza. Nei pazienti per i quali il trapianto
non è indicato si ricorre a trattamenti specifici, con
l’obiettivo di ridurre i fenomeni emorragici, le infezioni,
la frequenza delle trasfusioni, che possono essere
associate a sovraccarico di ferro, al fine di mi gliorare la
qualità della vita. In questo contesto terapeutico, due
sono le novità di rilievo, e che in casi selezionati sono
accessibili anche nella nostra realtà. Da un lato l’utilizzo
di agenti ipometilanti, e dall’ altro la deferoxamina,
chelante orale del ferro.
Agenti ipometilanti
Azacitidina è il primo agente ipometilante a essere stato
approvato dalla Food and Drug Administration
(FDA) per il trattamento delle MDS. Questo è avvenuto
in seguito ai risultati di tre studi clinici (2 di fase II e un
trial randomizzato di fase III) in cui azacitidina veniva
somministrata al dosaggio di 75 mg/m 2 /die per 7 giorni
ogni 28 giorni per infusione endovenosa o per via sottocutanea.
Nel complesso, sono stati arruolati 309 pazienti
nei tre studi. Le percentuali di risposta sono risultate
di circa il 47% (risposta complessiva). Sembra essere
necessaria la somministrazione di almeno quattro
cicli di terapia con agenti ipometilanti per ottenere una
buona risposta terapeutica. La terapia va poi proseguita
fino a durare 6-7 anni e ancora non è possibile dire se il
trattamento possa poi essere sospeso. La terapia comporta
degli eventi avversi, il più frequente dei quali è
mielosoppressione ( in particolare leucopenia, granulocitopenia
e trombocitopenia) di tipo transitorio. Inoltre
si possono verificare eventi di natura gastroin testinale,
febbre, reazioni locali e artralgia. Nel complesso l’utilizzo
di un agente ipometilante potrà essere un punto di
svolta sia per la terapia delle MDS sia per il trattamento
di altre forme di cancro.
Terapia ferrochelante
La quantità di ferro accumulata con le trasfusioni può
avere un impatto sugli obiettivi terapeutici poiché non
esistono sistemi fisiologici che prevedono la rimozione
6