Gennaio-Febbraio N° 1-2 - 2004 - Salute per tutti

Gennaio-Febbraio - Anno 7 - n. 1-2 - 2004
La diagnostica nefrologica
oltre l’ecografia:
quali altri metodi di imaging?
Linee guida all’impiego
delle metodiche radiologiche
Rita Golfieri, Domenico Barone
Erisipela
Stefano Veraldi
Sindrome metabolica:
aspetti clinici
e prospettive terapeutiche
Fulvio Muzio
Spedizione in abbonamento postale - 45% - art. 2 comma 20/b legge 662/96 - Filiale di Milano
PRIMO PIANO
Candidiasi vaginale:
una patologia anche allergica
Igea D’Agnano
AMBULATORIO
Lo scompenso cardiaco
nella pratica clinica
Pietro Cazzola

Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
1
Scripta MEDICA
La diagnostica nefrologica oltre l’ecografia:
quali altri metodi di imaging?
Linee guida all’impiego delle metodiche radiologiche
Rita Golfieri, Domenico Barone
pag.3
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Pietro Cazzola
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Consulenza Amministrativa
Cristina Brambilla
Erisipela
Stefano Veraldi
Sindrome metabolica:
aspetti clinici e prospettive terapeutiche
Fulvio Muzio
pag.21
pag.27
Consulenza grafica
Piero Merlini
Impaginazione
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Stampa
Parole Nuove s.r.l. Brugherio (MI)
PRIMO PIANO
Candidiasi vaginale: una patologia anche allergica
Igea D’Agnano pag. 35
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AMBULATORIO
Lo scompenso cardiaco nella pratica clinica
Pietro Cazzola pag. 41
Edizioni Scripta Manent pubblica inoltre:
ARCHIVIO ITALIANO
DI UROLOGIA E ANDROLOGIA
RIVISTA ITALIANA DI MEDICINA
DELL’ADOLESCENZA
INFORMED, CADUCEUM, IATROS, EUREKA
La raccolta dei fascicoli del 2003 di Scripta Medica
è disponibile in CD (file PDF) versando 30 Euro
sul c/c postale n. 20350682 intestato a Edizioni Scripta Manent s.n.c.
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Edizioni Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41 - 20133 Milano

Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
3
La diagnostica nefrologica oltre l’ecografia:
quali altri metodi di imaging? Linee guida
all’impiego delle metodiche radiologiche
Rita Golfieri, Domenico Barone
L’imaging nella patologia uro-nefrologica
segue iter diagnostici differenziati a seconda
del quadro clinico: nella presente trattazione
considereremo i cinque principali scenari di
presentazione clinica:
malattia reno-vascolare: ischemica o ipertensiva;
ematuria;
pielonefrite acuta;
insufficienza renale acuta e cronica;
colica renale.
Malattia reno-vascolare
La malattia reno-vascolare ha due principali
espressioni cliniche:
ipertensione reno-vascolare: è caratterizzata
da ipertensione sistemica e sostenuta
da stenosi delle arterie renali su base aterosclerotica
o displasica
nefropatia ischemica: si caratterizza per
una prevalente alterazione della funzione
renale ed è di solito dovuta a stenosi
mono o bilaterale su base aterosclerotica.
Rappresenta una potenziale causa d’insufficienza
renale cronica.
L’iter diagnostico prevede come indagine di
1° livello l’US-colorDoppler, di provata
attendibilità ad eccezione dei pazienti obesi
o con meteorismo marcato. L’US-Doppler ha
un’accuratezza variabile nella diagnosi di
stenosi ostiale dell’arteria renale che va
incrementandosi all’aumentare della stenosi:
è, infatti, maggiore nelle stenosi superiori
Unità Operativa di Radiologia Diagnostica,
Interventistica e Medicina Nucleare
Ospedali GB Morgagni-L. Pierantoni, Forlì.
all’80% (1, 2). Ciò rende necessario il completamento
con Angio-TC o Angio-RM.
Se l’US-Doppler risulta negativo ed il quadro
clinico è suggestivo per nefropatia ischemica,
è raccomandabile l’esecuzione di un’indagine
di 2° livello quale l’Angio-TC o
l’Angio-RM (o una scintigrafia sequenziale
con ACE-inibitori) (3).
L’Angio-TC Spirale è la 1° scelta solo se la
funzione renale non è compromessa (creatinina
< 2,5 mg/dl): essa consente un’accurata
stima dell’anatomia vascolare, della percentuale
di stenosi, oltre che delle varianti anatomiche
e delle calcificazioni parietali.
Nei pazienti con creatininemia di 2-2,5
mg/dl diviene indagine di 1° scelta l’Angio-
RM, che evita di esporre il paziente al rischio
di nefrotossicità da mezzo di contrasto
(mdc) iodato (4, 5).
L’Angio-RM è l’indagine d’elezione in tutti i
pazienti anziani ipertesi con insufficienza
renale evolutiva e forte sospetto clinico di
nefropatia ischemica, poiché è metodica
ripetibile, esente da rischi nefrotossici, mentre
non è idonea per lo screening in pazienti
ipertesi con bassa probabilità di stenosi
(Figura 1). L’Angio RM è affidabile solo per il
tratto prossimale dell’arteria renale e per
documentare stenosi serrate.
Se l’US-Doppler risulta positivo, per la certezza
diagnostica è necessario effettuare l’arteriografia
DSA (Digital Subtraction Angiography)
per definire l’entità della stenosi.
La DSA è ancor oggi il “gold standard” per la
documentazione della patologia stenoostruttiva,
consentendo la quantificazione
delle stenosi delle arterie renali e dei rami
principali mediante metodiche “rotational” e
3D oltre alla valutazione della vascolarizzazione
intraparenchimale. è metodica sempre

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Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
necessaria prima di una rivascolarizzazione
chirurgica o di una PTRA associata o meno a
stenting.
Studio della stenosi dell’arteria renale:
metodiche di imaging
e loro principali indicazioni
Angio RM (o MRA): può essere effettuata con
due tecniche diverse: quella del “tempo di
volo” TOF (Time of Flight) e quella del “contrasto
di fase” PC (Phase-Contrast). Un notevole
miglioramento è stato apportato alla
metodica con l’uso di un mezzo di contrasto
(il gadolinio: Gd-DTPA) che consente di
abbreviare il tempo di rilasciamento dei protoni
con conseguente più rapida acquisizione
dell’immagine. I primi studi effettuati con
l’Angio-RM con tecnica TOF apparvero promettenti
con sensibilità oscillante fra il 77 ed
il 100% (6, 7) per identificare le stenosi dei
primi 3-3,5 cm dell’arteria renale. Gli studi
basati sulla PC Angio-RM hanno dimostrato
un’accuratezza diagnostica maggiore. La sensibilità
per stenosi maggiori de1l’80% è oggi
compresa fra 1’80 ed il l00% e la specificità
fra il 93 ed il 99% (8, 9) (Figura 1).
Uno studio comparativo delle due tecniche
di Angio-RM con la DSA ha dimostrato una
sensibilità del l00% ed una specificità del
90% limitatamente al tratto prossimale dell’arteria
(10). Gli studi condotti con l’impiego
di Gd-DTPA hanno dimostrato sensibilità
e specificità superiori al 90% anche per stenosi
di rami accessori (4, 11). L’Angio-RM
con Gd-DTPA e la DSA hanno accuratezza
analoga per le stenosi prossimali (primi 2
cm) dell’arteria renale quando il gradiente
pressorio trans-stenotico è maggiore di 15
mmHg (12). L’affidabilità della metodica è
limitata tuttavia al tratto prossimale dell’arteria.
Il vantaggio dell’Angio-RM è la sua ripetibilità
senza rischi di nefrotossicità nel
paziente con insufficienza renale.
Nei soggetti con stenosi dell’arteria renale
aterosclerotica questa generalmente riguarda
i primi 2 cm dell’arteria, area adeguatamente
visualizzata dall’Angio-RM: tale indagine
pertanto può essere considerata come la
prima procedura non invasiva negli anziani
ipertesi presentanti un aggravamento dell’insufficienza
renale. Al momento l’Angio-RM
non può essere considerata metodica di
screening in pazienti ipertesi se la probabilità
di stenosi dell’arteria renale è scarsa, mentre
essa trova un’indicazione precisa in pazienti
con VFG ridotto e forte sospetto clinico di
nefropatia ischemica. La DSA resta in ogni
modo lo studio definitivo per la diagnosi di
steno-ostruzione dell’arteria renale.
Angio-TC spirale delle arterie renali: è una tecnica
recente che richiede l’uso di mezzo di
contrasto, iniettato endovena in quantità pari a
100-150 ml con una velocità di 3-4 ml/sec
(13). Si conduce eseguendo una scansione a
strato sottile (2-5 mm) poco dopo l’inizio (25-
30 secondi) dell’iniezione di mdc endovenoso,
in quantità 100-150 ml iniettati a flusso rapido
(3-4 ml/sec). Utilizza le acquisizioni volumetriche
continue della TC spirale condotte
durante il tempo di opacizzazione arteriosa: le
immagini assiali ottenute vengono poi ricostruite
con tecnica Multiplanare 2D (MPR) o
3D di superficie (SSD) (Figura 2).
La sensibilità dell’Angio-TC spirale è del 92-
98% con specificità variabile dal 83-94% (14)
e rispetto alla DSA è più precisa nel definire l’anatomia
vascolare (15), nell’identificazione
delle arterie accessorie e soprattutto consente
di identificare le calcificazioni ateromasiche
parietali (16) con conseguente vantaggio in
caso di intervento chirurgico (Figura 2b).
La presenza di placche ateromasiche calcifiche
comporta un rischio di sottostima della stenosi
sottostante, superabile solo mediante accu-
Figura 1.
Angio RM
con tecnica PC
con mdc ev
(Gd-DTPA):
stenosi del 70%
dell’arteria renale
sinistra.

Scripta MEDICA
La diagnostica nefrologica oltre l’ecografia
5
Figura 2.
Angio-TC spirale:
arterie renali di
calibro regolare:
a, b: tecnica di
ricostruzione MPR:
evidenza di
calcificazioni
ateromasiche in b.
c: tecnica di
ricostruzione 3D
"volume rendering"
di superficie.
A
B
C
rata comparazione delle immagini assiali con
quelle ottenute dalla ricostruzione MIP o
MPR. Un’altro limite dell’Angio TC è la necessità
d’impiego di elevate quantità di mdc, che
ne limita l’uso nell’insufficienza renale, condizione
in cui peraltro l’Angio-TC è leggermente
meno sensibile e specifica (13). Tuttavia
quando l’insufficienza renale non è severa
(creatininemia inferiore a 2,05 mg/dl) la tecnica
sembra essere relativamente affidabile.
Arteriografia renale (DSA): è considerata la
metodica “gold standard” per la diagnosi della
patologia steno-ostruttiva dell’arteria renale:
essa possiede la massima sensibilità e consente
l’identificazione precisa delle stenosi
dell’arteria renale principale e dei rami segmentari
o subsegmentari, oltre alla valutazione
della vascolarizzazione intraparenchimale
(Figura 3).
L’angiografia è indispensabile quando è in
programma un intervento di rivascolarizzazione
renale, sia chirurgico sia mediante
PTRA con eventuale stenting. La DSA non
richiede analgesia e può essere eseguita
ambulatorialmente (per approccio brachiale
o ascellare).
Oggi, lo standard è rappresentato dalla tecnica
digitale intrarteriosa con utilizzo di
cateteri di piccolo calibro (3-4 French),
meno traumatici, e di una minore quantità
di contrasto rispetto al passato (iniezioni di
20 ml di mdc alla velocità di 10 ml/sec) (17).
Lo studio angiografico deve essere eseguito
Figura 3.
DSA.
a: stenosi displasica
a diaframma
dell’arteria renale
sinistra;
b: stenosi dei rami
segmentari.
Dettagli dimostrabili
esclusivamente
dallo studio DSA
e non evidenziati
preliminarmente
dall’US.
A
B

6
Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1, 2004
in più proiezioni (generalmente anteroposteriore
e oblique), al fine di ottenere
informazioni sulla sede e sulla morfologia
della lesione e sui rapporti tra aorta e ostio
renale. L’invasività della metodica comporta
un rischio basso ma ben definito di complicanze:
la più importante, oltre alle comuni
reazioni allergiche da mdc ed a quelle legate
alla manovra (ateroembolismo colesterinico,
dissezione intimale, ematoma o pseudoaneurisma
nella sede della puntura dell’arteria
femorale o trombosi arteriosa) è la nefrotossicità
da mezzo di contrasto (comune peraltro
anche all’Angio-TC).
Per nefrotossicità da mezzo di contrasto
(NMC) s’intende sia un aumento percentuale
della creatinina del 25% o del 50%, sia un
aumento assoluto di 0,5-1 mg/dl entro 48 o 72
ore dall’infusione del mezzo di contrasto (3).
Oltre all’insufficienza renale (creatinina > 2
mg/dl), altri fattori di rischio per la comparsa
di NMC sono il diabete mellito, l’insufficienza
cardiaca, la disidratazione. In passato (fino agli
anni ‘80), con l’impiego di mezzi di contrasto
ionici ed iperosmolari l’incidenza di NMC raggiungeva
il 20% nei pazienti con insufficienza
renale (18).
Attualmente l’impiego estensivo di mezzi di
contrasto a bassa osmolarità ha dimezzato
l’incidenza di NMC, in presenza di insufficienza
renale; poiché la nefrotossicità è dosedipendente,
anche la possibilità di impiego di
dosi minori sia in angiografia che in TC ha
ulteriormente contribuito alla ridotta incidenza
di NMC.
Per prevenire la NMC l’idratazione con somministrazione
endovenosa di liquidi è la procedura
più utilizzata. Studi retrospettivi e
non controllati hanno suffragato l’efficacia di
questa tecnica, che è superiore all’infusione
di soluzione di NaCl 0,45% (1 ml/kg/h per
12 ore prima e 12 ore dopo l’iniezione del
mezzo di contrasto) da sola o associata a
infusione di mannitolo (50 g prima dell’iniezione
del mezzo di contrasto) o di furosemide
(80 mg 30 minuti prima dell’iniezione del
mezzo di contrasto): il gruppo trattato con la
sola infusione di soluzione salina ebbe la
minore incidenza di NMC (19).
Pertanto, i pazienti candidati ad arteriografia
renale dovrebbero sospendere 24 ore prima
dell’esame l’assunzione di diuretici e devono
essere sottoposti a idratazione mediante
somministrazione endovenosa di fluidi
(soluzione salina 0,45% oppure soluzione
salina 0,9% + soluzione glucosata 5% oppure
soluzione elettrolitica), indicativamente
1000 ml nelle 6-12 ore precedenti l’infusione
del mezzo di contrasto. da ripetersi nelle
6-12 ore successive. In pazienti con creatinina
elevata anche il trattamento dialitico,
effettuato 1-3 ore dopo l’infusione di mdc,
previene l’insorgenza di NMC (20).
Scintigrafia renale sequenziale: la scintigrafia
sequenziale con test provocativo con ACE-inibitori
(Capoten) è una delle metodiche d’imaging
utilizzate nella diagnostica della stenosi
dell’arteria renale: ha il vantaggio di scarsa
invasività, facilità di esecuzione ed assenza di
complicanze. L’indagine utilizza radiocomposti
che, somministrati per via venosa, vengono
eliminati per filtrazione glomerulare e/o secrezione
tubulare permettendo la valutazione sia
della funzione depuratrice del parenchima
renale sia della pervietà delle vie escretrici.
Mediante diverse procedure di calcolo è possibile
quantificare il filtrato glomerulare, la portata
plasmatica renale effettiva e la funzionalità
tubulare ed escretrice dei reni separatamente.
Ciascuno dei traccianti presenta caratteristiche
cinetiche proprie che consentono la
valutazione di diverse funzioni renali:
il Tc-99m DTPA (acido dietilen-tetraaminopentacetico)
per la determinazione
del Volume del filtrato glomerulare
(VFG) (funzione glomerulare);
il Tc-99m MAG3 (acido mercapto-acetiltriglicinico)
per la valutazione della funzione
tubulare e del flusso renale ematico;
I’Hippuran (orto-iodio-ippurato di sodio)
marcato con I-131 o I-123 per la determinazione
del flusso plasmatico effettivo:
l’Hippuran subisce una filtrazione glomerulare,
una captazione da parte delle cellule
del tubulo prossimale attraverso i capillari
peritubulari ed una successiva secrezione
a livello del tubulo prossimale.
La cinetica del MAG3 e dell’Hippuran rendono
questi traccianti indicati per l’esecuzione
della scintigrafia renale anche in pazienti con
riduzione della funzionalità renale.
La curva di uno scintigramma normale ela-

Scripta MEDICA
La diagnostica nefrologica oltre l’ecografia
7
Figura 4.
Scintigrafia renale
con Tc-99 DTPA:
ostruzione acuta
dell’arteria renale
destra.
A
B
borata dal computer è caratterizzata da una
fase iniziale rapida di captazione (segmento
vascolare), in funzione del flusso ematico,
che raggiunge un picco per poi decrescere
quando l’escrezione del tracciante inizia ad
essere superiore alla captazione (segmento di
estrazione glomerulare). Dopo il picco si
assiste ad un decremento graduale della
curva che rappresenta la fase di escrezione
(segmento di eliminazione) (21) (Figura 4).
I parametri di maggiore interesse nella diagnostica
della stenosi dell’arteria renale sono:
il contributo percentuale di ciascun rene (il
contributo di un rene inizia ad essere considerato
patologico se è inferiore al 40%);
l’area sotto la curva di ciascun rene fra l
minuto e mezzo e 2 minuti e mezzo
(uptake);
il tempo di picco (time to peak) (valore
normale tra i 3 e 6 minuti);
percentuale del picco di uptake dopo 15
minuti (percent of peak retained).
Il rene portatore di una stenosi dell’arteria
renale presenta una comparsa del picco ritardata,
un’entità del picco minore ed una persistenza
del tracciante più prolungata rispetto
al rene sano.
L’American Society or Hypertension Working
Group (22) ha stabilito i seguenti criteri per
considerare positivo il test provocativo al
Capoten:
1. Time to peak > 6 minuti e, comunque, ritardato
di almeno 120 secondi rispetto al basale;
2. Riduzione dell’uptake > del 10% rispetto
al basale dal lato affetto;
3. Asimmetria della ritenzione dopo 15
minuti di almeno il 15% superiore rispetto
al basale.
Le percentuali di sensibilità e specificità della
scintigrafia sono variabili secondo le casistiche
(22, 23) e sono inferiori in presenza di
insufficienza renale: recenti contributi (24,
25) documentano un drammatico calo dell’accuratezza
in pazienti con creatinina superiore
a 1,5-1,8 mg/dl.
Definizione dell’entità della stenosi (DSA,
Angio-TC)
Se l’angio-RM dimostra una stenosi dell’arteria
renale e/o dei suoi rami è necessario precisarne
l’entità mediante Angio-TC o DSA in
quanto è documentata l’evolutività verso
l’occlusione completa del vaso quando la stenosi
è superiore al 85-90% (26). In questi c’è
indicazione all’intervento di rivascolarizzazione
o, in alternativa, ad una PTRA. Se invece
la stenosi è quantificabile tra il 60 ed il
90% sia la scelta conservativa con follow-up
ravvicinato che quella interventistica possono
ritenersi corrette.
I criteri che fanno prevedere un recupero
della funzionalità renale dopo PTRA o rivascolarizzazione
chirurgica, che devono essere
evidenziati preliminarmente dalle metodiche
d’imaging, sono:
il riempimento dell’albero arterioso a

8
Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
valle della stenosi all’arteriografia;
le dimensioni del rene (diametro longitudinale
> 9 cm in stratigrafia o > 8 cm in US);
la capacità di estrarre e concentrare il
mezzo di contrasto all’urografia o il
radioisotopo alla scintigrafia;
la condizione di rene unico funzionale.
L’angioplastica (PTA) è raccomandabile nelle
stenosi non ostiali e nei pazienti in cui sarebbe
indicata la rivascolarizzazione, ma presentano
un rischio operatorio molto elevato
(27-30). In caso di ristenosi e/o di lesione
ostiale è indicato il completamento dell’angioplastica
con posizionamento di stent
(PTAS) o la rivascolarizzazione chirurgica.
La rivascolarizzazione chirurgica viene considerata
in caso di fallimento della PTA o
quando coesistano altre necessità chirurgiche
(per esempio aneurisma aortico e/o dell’arteria
renale). Prima dell’intervento chirurgico
di rivascolarizzazione è importante
valutare accuratamente i rischi tromboembolici
cardiaci e cerebrali.
In conclusione, l’imaging diagnostico dell’ipertensione
reno-vascolare è strettamente
dipendente dal sospetto clinico e dalla funzione
renale del paziente.
Se i rilievi clinici pongono un forte
sospetto di stenosi dell’arteria renale e
con funzione renale normale deve essere
programmata una DSA, o in alternativa
un eco-Doppler o una scintigrafia con
ACE-inibitori (Captopril), se l’angiografia
non è desiderata dal paziente o se è controindicata
per allergia al mdc.
In presenza di un forte sospetto clinico,
ma con funzione renale alterata, il
rischio di NMC pone una controindicazione
all’angiografia e le indagini da
preferirsi per lo screening saranno l’US
duplex Doppler e la scintigrafia con
ACE-inibitori. L’angio-RM può essere
utile in un gruppo selezionato di
pazienti anziani ipertesi ad alta probabilità
di avere una stenosi dell’arteria
renale prossimale
In pazienti ipertesi con bassa probabilità
di stenosi arteriosa, non è strettamente
necessario un protocollo d’imaging poiché
molto probabilmente si tratta d’ipertensione
essenziale controllabile farmacologicamente.
Ematuria
L’ematuria è uno dei più comuni sintomi di
presentazione per una vasta gamma di malattie
renali: da questa trattazione sono escluse le
ematurie dell’infanzia e quelle conseguenti a
trauma, infezioni renali, insufficienza renale,
litiasi, masse espansive e prostatismo.
La prima decisione iniziale, rappresentata dalla
scelta se procedere o meno a valutazione
mediante imaging in tutti i pazienti con ematuria,
trova opinioni contrapposte: secondo
alcuni una microematuria minima in giovane
asintomatico non necessita di valutazione
mediante imaging (31) mentre secondo altri
qualunque ematuria deve essere ritenuta indicativa
di lesione maligna fino a prova contraria
e quindi richiede un workup completo
mediante imaging (32, 33). Poiché non esiste
un valore definito di ematuria che rappresenti
un “cut off” di identificazione della popolazione
a basso rischio, è imprudente non eseguire
uno studio diagnostico semplicemente per la
giovane età del paziente o per la ematuria di
scarsa entità. Esistono tuttavia alcune popolazioni
di pazienti, quali le giovani donne con
cistite emorragica, che non necessitano di un
completo studio radiologico.
Nel workup radiologico del paziente con
ematuria:
in presenza di forte sospetto clinico di
glomerulonefrite, dopo uno studio US
preliminare (per definire sede e numero
dei reni prima della biopsia, per lo screening
di eventuali anomalie renali associate
e per l’esclusione di una lesione chirurgica
sanguinante) è indicata l’esecuzione
di una radiografia del torace per ricercare
altre manifestazioni associate alla glomerulonefrite
(cardiomegalia, versamento
pleuro-pericardico, congestione polmonare
ed edema, emorragia polmonare): è
infine indispensabile il ricorso alla biopsia
renale (34, 35)
in tutti gli altri casi, nell’adulto, è necessario
eseguire in prima istanza un’US per
screening, insieme alla citologia urinaria

Scripta MEDICA
La diagnostica nefrologica oltre l’ecografia
9
Figura 5.
Rx-urografia:
neoplasia uroteliale
responsabile
di ematuria;
lesioni vegetanti
diffuse lungo
la pelvi renale
e l’intero uretere.
ed alla cistoscopia (per ricerca di anomalie
urinarie: neoplasie urinarie, calcoli,
flogosi, anomalie congenite, lesioni
vascolari, uropatia ostruttiva). La cistoscopia
possiede la massima sensibilità per
lesioni delle vie urinarie distali, che costituiscono
la più frequente causa di ematuria:
di fronte al riscontro di una cistite
emorragica in giovani donne il protocollo
diagnostico deve interrompersi.
Sulla metodica di imaging da impiegarsi in
1° istanza non c’è accordo in letteratura (36,
37): secondo alcuni è preferibile ricorrere
direttamente all’urografia, poiché l’US possiede
falsi negativi: può misconoscere piccoli
calcoli ureterali non ostruenti. In questo
caso l’associazione di una radiografia diretta
dell’addome aumenta la sensibilità diagnostica
dell’US. D’altronde anche l’urografia presenta
falsi negativi in caso di piccole masse
esofitiche anteriori o posteriori o piccole
neoformazioni vescicali (38, 39).
La Scintigrafia Urinaria ha risoluzione spaziale
insufficiente: evidenzia solo lesioni
intrarenali ampie o forme ostruttive (35).
Se la causa di ematuria rimane oscura, con
reperti di negatività US, in presenza di positività
dell’esame citologico urinario è opportuno
procedere all’urografia (Figura 5);
molto recentemente , la messa a punto della
Uro-TC (studio TC spirale in fase urografica
con ricostruzione sul piano coronale delle
vie escretrici urinarie) ha reso tale metodica
proponibile in sostituzione dell’urografia, in
quanto meglio di questa documenta la
morfologia renale con sensibilità e specificità
superiori, svelando masse renali occulte e
dimostrando estesamente l’intero decorso
delle vie escretrici (Figure 6, 7) (40).
La RM è indagine costosa, poco accessibile e
non sufficientemente sensibile per rappresentare
esame di 1 a scelta: una tecnica analoga
all’Uro-TC è stata sviluppata recentemente
mediante RM (Uro-RM), potenzialmente
utile per documentare alterazioni responsabili
di ematuria: tale tecnica non è tuttavia
ancora adottata diffusamente nella pratica
clinica e non è quindi raccomandabile per
uno studio di screening.
Pielonefrite acuta
La flogosi delle vie urinarie è tra le patologie
più diffuse del genere umano: nella maggior
parte degli adulti essa resta confinata alle vie
urinarie basse e la diagnosi è clinico-laboratoristica,
senza necessità di ricorrere all’imaging.
Le condizioni che predispongono a flogosi
ascendenti sono il reflusso vescico-ureterale,
la litiasi reno-ureterale, alterazioni
funzionali vescicali, anomalie congenite urinarie.
Di solito la flogosi renale consegue ad
infezioni ascendenti dalle basse vie urinarie
ed è sostenuta da patogeni enterogeni Gram-
(di solito l’Escherichia coli): il termine pielonefrite
esprime il quadro anatomo-patologico
di un coinvolgimento contemporaneo del
parenchima e della pelvi renale. Nella maggioranza
dei casi, la pielonefrite non complicata
viene subito diagnosticata clinicamente
e risponde prontamente alla terapia antibiotica:
se la terapia è impostata con ritardo o il
paziente è diabetico o immunodepresso, i
microascessi che si formano nella fase acuta
possono confluire e dar luogo ad un ascesso
renale, che può estendersi nello spazio perirenale.

10
Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
A
B
Figura 6.
Uro-TC:
reperti normali.
Si parla di pielonefrosi quando l’infezione è
confinata ad un sistema collettore ostruito. I
pazienti diabetici, oltre ad una maggiore predisposizione
alle complicanze flogistiche,
sono di più difficile inquadramento clinico
per l’assenza dei sintomi tipici di presentazione
(dolore al fianco) in oltre il 50% dei
casi (41).
L’imaging viene riservato ai casi di sicura flogosi
renale o ai casi di incerta diagnosi differenziale
tra infezioni delle basse vie urinarie
e pielonefrite (Tabella 1).
L’urografia rappresenta la 1° scelta sia tradizionalmente
sia per un miglior rapporto
costo-beneficio: il suo impiego ha utilità non
tanto per la diagnosi di pielonefrite ma per
ricercare le anomalie anatomiche predisponenti
all’infezione e che hanno ostacolato la
risposta immediata alla terapia (calcoli,
necrosi papillare, ostruzione urinaria) o per
identificare una complicanza dell’infezione
quale un’ascesso renale o perirenale.
Figura 7.
Uro-TC: ematuria per neoplasia uroteliale della pelvi renale. La TC consente una completa stadiazione
locoregionale mediante l’analisi delle scansioni assiali (A) oltre alla valutazione "Uro-TC" ottenibile dalle
ricostruzioni sul piano coronale. B: Voluminosa neoplasia a partenza dalla pelvi renale destra
con infiltrazione extracapsulare ed invasione della vena renale.
A
B

Scripta MEDICA
La diagnostica nefrologica oltre l’ecografia
11
Figura 8.
TC dopo mdc:
raccolta urinosa
perirenale
ascessualizzata
secondaria
ad uropatia
ostruttiva
in paziente
diabetico.
Tabella 1.
Pielonefrite acuta:
workup
diagnostico.
Pazienti non complicati:
Pazienti con anamnesi +
per calcoli o altra
patologia urologica,
pregressa chirurgia,
episodi di pielonefrite
ripetuti
Pazienti diabetici
o immunodepressi
risposta in 72 ore → STOP
non risposta:
urografia 1 a scelta
(US: in sospetto di pionefrosi
o se mdc è rischioso)
Urografia nelle 24 ore
TC pre+post mdc nelle 24 ore
(≠ rischio ascessi
ed estensione flogosi perirenale)
Il ricorso all’imaging nella pielonefrite acuta
è riservato ai pazienti che non rispondono
alla terapia antibiotica entro le prime 72 ore:
è dimostrato che circa il 95% di pazienti con
pielonefrite non complicata diviene apiretico
dopo 48 ore di appropriata antibioticoterapia
e quasi il 100% nelle prime 72 ore. Nei
pazienti con pielonefrite l’urografia effettuata
di routine non modifica la condotta clinica
nel 90% dei casi mentre, al contrario, se l’indagine
viene riservata solo ai pazienti che
permangono iperpiretici dopo 72 ore di antibioticoterapia,
il numero di pazienti con
rilievi urografici significativi dal punto di
vista clinico sale al 36% (41, 42).
La validità del periodo di osservazione di 72
ore prima della partenza del protocollo d’imaging
è stata validata anche utilizzando
come prima metodica lo studio TC (43).
Unica eccezione all’attesa di 72 ore è da osservarsi
in pazienti immunodepressi e diabetici,
in cui la pielonefrite acuta non risponde di
solito in modo pronto alla terapia, in cui l’urografia
mostra alterazioni morfologiche e funzionali
severe con probabilità 5 volte superiore
alla restante popolazione (42): in tale ristretto
gruppo di pazienti è imperativo ricorrere
direttamente ad uno studio Uro-TC.
Per la diagnosi delle complicanze dell’infezione
(quali ascessi renali, perirenali o enfisema
renale) e nei pazienti diabetici o immunodepressi,
c’è ampia concordanza in letteratura
sull’ampia superiorità della TC con mdc
come esame di prima scelta rispetto all’US
che mostra una scarsa attendibilità per l’identificazione
degli ascessi intra e perirenali(41,43-47).
Nonostante la maggiore accuratezza della TC
dopo mdc per l’identificazione delle complicanze
ascessuali parenchimali e perirenali, il
loro rilievo spesso non altera l’impostazione
terapeutica.
La cosiddetta Uro-TC con mdc è il metodo
più accurato per lo studio delle alterazioni
parenchimali, delle pielonefriti atipiche e per
ricerca di complicanze (ascesso perinefrico o
enfisema renale) spesso non evidenziate
dagli US: tale metodo dovrebbe essere di
prima scelta nei pazienti diabetici ed immunodepressi,
per una pronta identificazione
delle complicanze (Figura
6) (46, 47).
I recenti sviluppi in campo
ecografico, con l’introduzione
dei software con doppie
armoniche combinati all’uso
di mezzi di contrasto gassoso
sembrano incrementare la
sensibilità dell’ecografia nell’identificazione
di piccoli
ascessi renali o perirenali
che con la tecnica tradizionale
erano scarsamente identificabili
(43, 48).
Il test diagnostico più specifico
per la diagnosi di flogosi
delle vie escretrici (pielonefrosi)
resta ancora comun-

12
Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
que l’agoaspirato pielo-caliceale, che è generalmente
eseguito come primo momento della
nefrostomia percutanea nelle forme ostruttive
(Figura 9).
La RM non sembra presentare vantaggi diagnostici
rispetto alla TC (49) ed inoltre presenta
il limite del mancato riconoscimento di
piccoli calcoli: è raccomandabile solo nei
pazienti in cui sia da evitarsi l’impiego di
mdc iodato o la radioesposizione.
La pielografia retrograda è indicata nei pazienti
con infezione severa ed ostruzione urinaria
evidenziabile solo con metodiche invasive.
La cistouretrografia minzionale per studio
del reflusso vescico-ureterale ha un uso di
routine solo in pazienti pediatrici.
La scintigrafia renale statica (con DMSA Tc-
99 ,espressione della filtrazione glomerulare)
si è recentemente rivelata superiore all’US
nei pazienti pediatrici, per la valutazione
dello stato della corticale renale e quindi per
l’identificazione di cicatrici corticali nella
pielonefrite da reflusso (specificità 100%,
sensibilità 86%) e nella valutazione comparativa
della funzione tubulare, con forti limiti
nella definizione della sede dell’infezione
(renale o perirenale) (50) (Figura 10).
L’acido dimercaptosuccinico (DMSA), marcato
con Tecnezio-99m, è una molecola che si
accumula nella corticale renale e la sua
distribuzione consente di visualizzare sede e
morfologia del parenchima renale funzionante.
Le sue principali indicazioni sono:
malformazioni renali congenite: individuazione
delle anomalie e delle sedi ectopiche;
pielonefriti: dimostrazione della presenza
di cicatrici corticali che confermano la
patologia pielonefritica e la sua evoluzione;
traumi: identificazione di contusioni o
rotture e quadro di base per controlli successivi;
ricerca di rene ectopico e/o sospetta agenesia
renale monolaterale;
malattia renale cistica: diagnosi differenziale
di masse addominali laterali e conferma
diagnostica del rene policistico
infantile;
idronefrosi: nelle idronefrosi massive, con
rene escluso alle indagini con altre metodiche,
valutazione dell’eventuale esistenza
di parenchima funzionante; indagine
di secondo livello dopo studio renale
sequenziale.
La scintigrafia renale dinamica o sequenziale
con i traccianti 99Tc-DTPA (Figura 4), il 99Tc-
MAG3 ed il I311-Hippuran, già descritta per lo
studio dell’ipertensione nefrovascolare, consente
una quantificazione della funzione renale
separata mediante determinazione del filtrato
glomerulare, del flusso plasmatico renale effettivo
e della funzione tubulare ed ha le seguenti
indicazioni per lo studio della pielonefrite:
nefro-uropatie ostruttive: valutazione della
funzione residua dei reni e/o localizzazione
del danno a livello escretorio. La scintigrafia
renale sequenziale associata al test con
Furosemide è utilizzata per differenziare
una stenosi organica da un’atonia marcata
della pelvi o ristagno per dilatazione.
Figura 9.
Agoaspirato
caliceale
diagnostico,
preliminare
a pielostomia
percutanea:
litiasi a stampo
della pelvi renale
con ostruzione
del calice superiore.
Figura 10.
Scintigrafia renale
statica con DMSA
Tc-99: cicatrici
corticali multiple
a sinistra.

Scripta MEDICA
La diagnostica nefrologica oltre l’ecografia
13
Tabella 2.
Insufficienza
renale:
work-up
diagnostico.
US
IR reversibile (dimensioni renali, ecogenicità,
idronefrosi, malattia cistica)
+ Duplex Doppler (flusso renale)
Scintigrafia (potenziale reversibilità IR)
TC se:
US equivoca per ostruzione o malattia cistica
Trauma con IRA
Angio-RM: in paziente iperteso se duplex Doppler US (o scintigrafia
con ACE-I) positivo o dubbio (se IR elevata =
paziente non candidabile a DSA per rischio NMC)
Le cause dell’insufficienza renale sono tradizionalmente
distinte in tre categorie: prerenali,
intra-renali e post-renali. Le cause
intrarenali includono la necrosi tubulare, le
nefropatie interstiziali e glomerulari o le
vasculopatie. La patologia ostruttiva è usualmente
la causa delle forme post-renali e l’ipoperfusione
(da stenosi arteriosa) o l’ipovolemia
quella delle forme pre-renali.
La distinzione tra insufficienza renale acuta
(IRA) o cronica (IRC) può talvolta essere
impostata su base clinica prima dell’ausilio
dei metodi di imaging: una preliminare valutazione
ecografica delle dimensioni renali è
comunque di grande ausilio, dimostrando
reni piccoli ed iperecogeni in caso di IRC, e
dimostrando anche la sua causa post-renale
se è presente idronefrosi.
Se non è evidente un’idronefrosi, il paziente
non è iperteso e nell’anamnesi sono assenti
reperti suggestivi di stenosi dell’arteria renale,
spesso il work-up diagnostico viene interrotto.
Al contrario, se i reni hanno dimensioni conservate
ed ecogenicità
aumentata o normale, può
essere presente una IRA
reversibile, e ciò impone
una prosecuzione diagnostica:
la scintigrafia con un
agente tubulare (Hippuran,
MAG-3) può orientare
verso la potenziale reversibilità
del quadro.
Se poi viene sospettata una
stenosi o un’ostruzione
arteriosa, un’Angio-RM può
essere indicata, evitando
così il rischio nefrotossico
dei mdc organoiodati impiegati
in angiografia ed in
TC (Tabella 2).
nefro-uropatie infiammatorie: valutazione
del danno escretorio;
nefro-uropatie congenite: valutazione
della funzione renale pre e/o post-operatoria.
Insufficienza renale
Insufficienza renale acuta (IRA)
Il 75% dei casi di IRA hanno causa prerenale
o intrarenale.
Il protocollo d’imaging dell’IRA inizia, come
anticipato, con un esame ecografico che può
subito identificare la causa ostruttiva e definire
il volume renale: reni piccoli ecogeni nell’IRC
e reni grandi ipo-iperecogeni nell’IRA.
L’associazione poi dell’US-Doppler consente
di valutare la perfusione renale e quindi di
distinguere l’IRA pre-renale, con indici di
resistenza normali, dall’IRA a causa intrarenale
da nefropatie tubulo-interstiziali, con
indici di resistenza elevati, mentre nelle
forme intrarenali a genesi glomerulare e
nell’IRA pre-renale sono normali.
La più frequente causa di IRA post-renale, la
patologia ostruttiva, vede come metodica
principe l’US-Doppler che documenta direttamente
l’idronefrosi associata ad indici di
resistenza elevati dopo le prime 6 ore.
In caso di negatività US la metodica successiva
può essere la scintigrafia renale con Tc-
99. Il tracciante standard glomerulare (Tc-99
DTPA) non differenzia tra IRA e IRC ma differenzia
la necrosi corticale da quella tubulare:
un accumulo progressivo del tracciante
senza escrezione depone per necrosi tubulare,
mentre un’assente captazione per necrosi
corticale o glomerulonefrite acuta. Il tracciante
tubulare (Hippuran, Tc 99MAG-3)
definisce il livello della funzione renale e la

14
Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
reversibilità dell’IR. Inoltre la valutazione del
flusso plasmatico renale effettivo (ERPF) ha
significato prognostico: se l’ERPF è maggiore
di 125 ml/min e la captazione è buona la
prognosi è migliore, mentre se l’uptake è
scarso la prognosi è infausta, con prospettiva
di dialisi o trapianto (51, 52)
Il trauma renale rappresenta un’unica condizione
di IRA pre-intra-post-renale: in questo
contesto la TC è metodica di 1 a scelta per
documentare sia l’eventuale occlusione
vascolare, sia l’ematoma intra o perirenale e
l’eventuale ostruzione ureterale da coaguli;
analogamente, la TC è l’indagine di 1 a scelta
nella necrosi tubulare acuta da farmaci o da
shock prolungato con precipitazione di emoglobina
o mioglobina nei tubuli renali (53).
L’Angio-RM, grazie alla minore nefrotossicità
del Gd-DTPA rispetto ai mezzi di contrasto
iodati (54-56), è metodica d’elezione nell’IRA
vascolare: nella sospetta stenosi delle arterie
renali in pazienti ipertesi con Doppler positivo
o dubbio, o nella trombosi della vena renale e,
in genere, in tutti i pazienti non indicati a studio
con mdc iodati.
L’urografia non ha ruolo nella diagnosi differenziale
delle cause di IRA.
Insufficienza renale cronica (IRC)
L’insufficienza renale cronica spesso si presenta
in modo insidioso ed è caratterizzata
da un lento declino del volume del filtrato
glomerulare. Le cause più frequenti che portano
ad IRC terminale e che pongono l’indicazione
al trapianto sono: glomerulonefrite
cronica, nefropatia diabetica, nefropatia ipertensiva,
rene policistico, pielonefrite cronica,
calcolosi renale (57). Nei pazienti pediatrici
le cause più comuni sono la glomerulonefrite
e la pielonefrite (58).
Nell’insufficienza renale cronica (IRC) l’US è
l’indagine di prima scelta per distinguere le
forme terminali irreversibili da quelle passibili
di recupero, definendo dimensioni ed ecogenicità
renale, presenza d’idronefrosi ed identificando
l’eventuale patologia espansiva (1, 2).
Quando l’IRC ha genesi ostruttiva, l’US ha
una sensibilità per la diagnosi d’idronefrosi
attorno al 100% nelle forme moderato-severe,
con una quota di falsi positivi nel 26% dei
casi, causati da reflusso vescico-ureterale,
riempimento vescicale, cisti parapieliche,
incrocio vascolare nella pelvi renale: la diagnosi
differenziale si pone in tali casi con
l’aggiunta dell’US-Doppler.
Poiché la nefropatia ipertensiva rappresenta
oltre il 25% delle cause di IRC, le metodiche
di imaging si devono cimentare con l’identificazione
e la quantificazione delle stenosi
dell’arteria renale: l’US-Doppler definisce
bene la perfusione renale ma non è sufficientemente
accurata per la diagnosi delle stenosi
dell’arteria renale, specie ostiale, con attendibilità
maggiore all’aumentare del grado
della stenosi, specie se supera l’80% (2): in
tal caso si ravvede la necessità di completamento
mediante Angio-TC spirale o, in caso
di IRC severa che controindichi l’iniezione di
mdc, di Angio-RM.
La TC è indicata solo in caso di studio US
equivoco per patologia ostruttiva o cistica: in
tali casi la TC senza mdc ha accuratezza
superiore all’US per lo studio delle cisti renali,
le emorragie e le neoplasie dei pazienti
con IRC in dialisi, per identificare la necrosi
papillare (calcificazioni lungo la linea papillare
e lungo il contorno renale) e per definire
i calcoli ureterali.
La scintigrafia sequenziale con Tc-99 DTPA
può essere utilmente impiegata poiché fornisce
una valutazione globale della funzione
renale e della potenziale reversibilità dell’IR.
Lo studio dopo ACE-inibitori, che possiede
un’elevata sensibilità nell’identificazione
della stenosi dell’arteria renale in pazienti
con funzione renale normale, è sconsigliabile
nell’IRC in quanto meno accurata, poiché
il DTPA è un tracciante glomerulare che
risente della scarsa filtrazione glomerulare in
presenza di VFG inferiore a 15 ml/min.
Colica renale
Un calcolo renale abbastanza piccolo da passare
nell’uretere può causare il blocco del flusso
d’urina con distensione delle vie escretrici a
monte: le più frequenti sedi di ritenzione di
calcoli sono la giunzione ureteropelvica, l’incrocio
con i vasi iliaci e lo sbocco ureterovescicale.
La probabilità del passaggio spontaneo in

Scripta MEDICA
La diagnostica nefrologica oltre l’ecografia
15
vescica di un calcolo ureterale è molto alta per
calcoli inferiori a 5 mm mentre è molto bassa
se superano il centimetro: da ciò nasce la
costante richiesta dei clinici di definire
mediante imaging le dimensioni del calcolo.
Il radiogramma diretto dell’addome può
essere sufficiente per diagnosticare l’ureterolitiasi
in paziente litiasico già accertato in
precedenza, mentre è nota la sua bassa accuratezza
per la prima diagnosi: recenti studi
retrospettivi (59, 60) e, soprattutto, di comparazione
con la TC spirale (61) hanno
dimostrato sensibilità non superiori al 58-
62%. Tale metodica ha quindi una scarsa utilità
se impiegata come unica indagine diagnostica,
mentre conserva un ruolo come
fase preliminare dell’urografia.
L’ecografia dimostra la litiasi ostruttiva come
reperto secondario all’ectasia pielocaliceale
ed ureterale (62-64): poiché queste si manifestano
dopo alcune ore, l’US in fase acuta
può mancare in oltre il 30% dei casi la dimostrazione
di calcoli se i pazienti non sono
adeguatamente idratati.
L’idronefrosi secondaria ad ureterolitiasi è
stata rilevata in pazienti non idratati in quote
variabili dal 35 al 73% (65-66).
L’associazione dell’US-Doppler renale può
migliorare l’identificazione precoce dell’ostruzione,
registrando elevati indici di resistenza
in reni con sistema collettore non
ancora dilatato (67, 68).
L’urografia, in quanto superiore all’US per diagnosticare
i calcoli renali, fin dall’inizio degli
anni ‘90 è stata considerata l’esame d’elezione
nel sospetto di colica renale. Negli anni ‘92-93
è stato proposto di sostituire l’urografia, nel
primo approccio, con l’associazione di US
dopo idratazione e radiogramma diretto dell’addome
(69, 70), riservando successivamente
l’urografia solo ai casi non conclusivi, stimati
attorno al 28% del totale (71), quali:
l) idronefrosi all’US senza evidenza di calcoli
né all’US, né al radiogramma diretto;
2) sospetto di calcolo al radiogramma diretto
ma non evidenza di calcoli né d’idronefrosi
all’US;
3) persistenza della sintomatologia senza
espulsione di calcoli a fronte di una negatività
di US e radiogramma diretto;
4) necessità di una visualizzazione panoramica
delle vie escretrici in previsione di
una terapia interventistica.
La TC spirale senza mdc è stata proposta nei
pazienti con sospetta colica renale per la prima
volta nel ‘95 (72): da allora molti studi hanno
dimostrato l’elevatissima sensibilità (95-96%)
e specificità (98%) di tale indagine (73-84) ed
il suo impiego è stato raccomandato in sostituzione
dell’urografia, nei casi non risolti dallo
studio US e dal radiogramma dell’addome preliminare
in fase acuta (85).
Nel sospetto di colica renale la TC spirale è
quindi da considerarsi indagine di elezione, in
quanto porta ad una conclusione diagnostica
immediata, documentando la litiasi e differenziandola
dai fleboliti pelvici (Figura 11).
La TC spirale è in grado di evidenziare quasi
tutti i calcoli urinari (73-84) (Figura 12)
mentre l’urografia ha una percentuale di falsi
negativi compresa tra il 31 e il 48% a seconda
degli Autori (75, 85-90).
Inoltre, sulla base della sede e della misura
delle esatte dimensioni del calcolo, la TC spirale
consente di prevedere se il calcolo sarà eliminato
spontaneamente o se sarà necessaria
una terapia interventistica. La TC spirale è in
grado di identificare anche microcalcoli renali
e quindi una diatesi litiasica subclinica.
Lo studio con TC spirale durante una colica
addominale consente inoltre l’identificazione
di eventuali patologie urinarie non litiasiche
o di patologie extraurinarie insospettate,
responsabili della sintomatologia quali ad
esempio appendicite, diverticolite o torsione
di masse ovariche (77, 91).
Infine, l’indagine TC è meglio accettata dal
paziente, non essendo necessaria una preliminare
pulizia intestinale né l’iniezione di
mdc ed essendo più rapida dell’urografia
(92), e non essendo operatore-dipendente
come l’US.
I punti che ancora oggi depongono a favore
dell’urografia sono rappresentati esclusivamente
dalla dose e dai costi: la TC spirale
eroga una dose che varia tra 2,82 e 6,4 mSv,
maggiore da 1,33 a 3,94 volte rispetto all’urografia
(85) ed, inoltre, il protocollo che
prevede US e radiogramma diretto dell’addome
e, solo nei casi selezionati (28%), la
TC spirale ha un costo pari a 64,91 Euro,
cioè inferiore del 12% rispetto al protocollo

16
Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
A
B
Figura 11.
Colica renale:
TC assiale
senza mdc.
A: flebolita,
con vena dilatata
a monte;
B: calcolo,
con dilatazione
dell’uretere distale.
che prevede la TC spirale in prima battuta
(74,00 Euro).
È possibile poi che nel prossimo futuro l’urografia
venga completamente sostituita
dall’Uro-TC anche per valutare le possibili
cause di un’ematuria e per documentare in
assoluto altre patologie genito-urinarie (86).
Attualmente è ancora in uso grazie alla resistenza
di molti clinici che non apprezzano
appieno il miglior dettaglio anatomico delle
vie urinarie ottenibile con la metodica TC.
L’Uro-TC deve essere considerata come un’evoluzione
dell’urografia, che combina il dettaglio
anatomico assiale della TC alla visualizzazione
sul piano frontale delle vie escretrici
fornito dall’urografia. La transizione
verso un’uso estensivo dell’Uro-TC in sostituzione
dell’urografia avverrà in alcuni anni
A
ed in pochi casi l’urografia resterà forse indagine
appropriata: nello studio di anomalie
congenite complesse, nella dimostrazione
delle ricostruzioni chirurgiche delle vie urinarie
e nel follow-up di pazienti con pregresso
carcinoma a cellule transizionali (86).
Mentre è ancora in corso la messa a punto del
ruolo della TC spirale nella colica renale, sta
comparendo all’orizzonte delle metodiche di
imaging l’Uro-RM, che si sta dimostrando
metodica competitiva in questo settore (93-
95), fornendo dettagli anatomici di elevata
accuratezza (documentazione dell’ostruzione
e dell’edema perirenale con sensibilità 100%)
e con specifiche indicazioni in gravidanza,
nei pazienti pediatrici ed in tutti i casi in cui
non è indicata la radioesposizione e l’iniezione
di mdc iodato (Figure 13, 14).
B
Figura 12.
TC Spirale senza
mdc.
A: studio assiale
e B: ricostruzione
coronale:
voluminosa
formazione
litiasica della pelvi
renale sinistra.

Scripta MEDICA
La diagnostica nefrologica oltre l’ecografia
17
Figura 13.
Uro-RM.
A. Studio RM T2-
pesato (sequenza
RARE assiale:
dimostrazione del
calcolo ostruttivo
incuneato nella
pelvi renale con
edema perirenale)
B. Stesso caso.
RM T1-pesata+
Gd-DTPA
(sequenza FLASH
sul piano coronale:
migliore evidenza
del calcolo e
dell’ostruzione
pielo-caliceale).
A
B
Figura 14.
A. Urografia
tradizionale e
B.Uro-RM (T2W
senza mdc,
tecnica RARE).
Lo studio urografico
dimostra
un doppio
distretto
pielo-caliceale
a sinistra
e l’esclusione del
rene destro;
l’uro-RM dimostra,
a destra,
idroureteronefrosi
per ostacolo
a livello dell’uretere
terminale.
A
B
Grazie all’elevato segnale (iperintenso) in T2
dei fluidi statici è inoltre possibile ottenere
un’Uro–RM senza impiego di mdc documentando
anche reni esclusi all’urografia (Figura
14). Le attuali indicazioni all’Uro-RM sono
infatti costituite dallo studio del rene escluso,
della colica renale e di tutti i casi in cui
l’impiego di mdc iodati è controindicato.

18
Scripta MEDICA
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Tratto da:
ATTI 14° Congresso Società Italiana di Ecografia
Urologica, Nefrologica e Andrologica

Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
21
Erisipela
Stefano Veraldi
Introduzione
L’erisipela (o eresipela o, popolarmente,
risippola) è una malattia batterica acuta del
derma e del sottocute.
Il termine di cellulite non è sinonimo di erisipela:
per cellulite si intende infatti, genericamente,
una malattia infiammatoria
acuta, a eziologia infettiva o non, dei tessuti
molli (1).
Epidemiologia
Nel nostro Paese, l’erisipela colpiva in passato
le classi socio-economiche meno abbienti.
Negli ultimi decenni, con il miglioramento
delle condizioni igienico-sanitarie, la malattia
è diventata più rara. È peraltro da rilevare
che l’erisipela ha continuato a essere frequente
nei Paesi dell’Europa dell’Est, soprattutto
la Romania. Inoltre, negli ultimi anni, è
stata osservata in Francia un’incidenza
annuale in costante crescita (2-5).
La malattia è più frequente nelle femmine e
dopo i 60 anni.
Fattori predisponenti
I fattori predisponenti generali sono rappresentati,
secondo alcuni Autori (6), dall’alcolismo
e dal diabete insulino-dipendente.
Tuttavia, è più probabile che, più che l’alcolismo
in senso stretto, sia la scarsa igiene
personale e dell’abitazione, molto spesso
Istituto di Scienze Dermatologiche, I.R.C.C.S.
Università di Milano
associata all’alcolismo, a predisporre all’erisipela.
In uno studio di Crickx et al. (6), l’alcolismo
era presente nel 33% dei pazienti e il
diabete nel 15%. Recentemente è stata data
importanza anche al clima caldo-umido (7).
Crickx et al. (6) hanno individuato anche una
serie di fattori predisponenti locali, come
l’insufficienza venosa cronica (riscontrata nel
47% dei pazienti), le intertrigini micotiche
degli spazi interdigitali dei piedi (26% dei
casi), le ulcere post-traumatiche e quelle da
insufficienza venosa cronica (24 e 21%,
rispettivamente), concomitanti dermatiti
(16%) e il linfedema (4%). In particolare,
negli ultimi anni, è stata data grande importanza
alla tinea pedis, subclinica o asintomatica,
come porta d’ingresso, e quindi come
fattore predisponente di importanza determinante
(2-9).
Fino a oggi, è stato pubblicato un unico studio
caso-controllo sui fattori di rischio per
l’erisipela delle gambe (10). In base ai risultati
di questo studio, il linfedema delle
gambe è il fattore predisponente più importante,
seguito dall’insufficienza venosa cronica,
dall’obesità, dalle intertrigini micotiche
degli spazi interdigitali dei piedi e dall’assunzione
degli anti-infiammatori non
steroidei (10).
Eziologia e patogenesi
L’erisipela è, storicamente, una malattia
streptococcica. Lo streptococco β-emolitico
di gruppo A è responsabile, a seconda degli
studi, del 38-67% dei casi; seguono il gruppo
G (23-25%), il gruppo B (2-9%), il gruppo
C (5-7%) e il gruppo D (≤ 1%) (4, 11).
In uno studio francese pubblicato nel 1995 (4),

22
Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
gli streptococchi erano
risultati gli agenti eziologici
nel 79% dei casi
(Streptococcus pyogenes
nel 67%) e Staphylococcus
aureus nel 31%.
Negli ultimissimi anni, i
casi di erisipela causata
da Staphylococcus aureus
sembrano più frequenti.
Attualmente, si stima
che, nei Paesi occidentali,
i casi di erisipela causati
dallo stafilococco, da
solo o associato agli streptococchi,
costituiscano
circa il 40%: gli stafilococchi
sono quindi batteri
emergenti nell’eziologia
della malattia. Non
sembra peraltro esistano
differenze cliniche tra l’erisipela
causata dagli
streptococchi e quella
dovuta agli stafilococchi. In quasi il 20% dei
casi, nonostante l’utilizzo di due o più metodiche
diagnostiche, l’eziologia rimane sconosciuta
(11).
Inoltre, negli ultimi anni, altri batteri sono
stati riscontrati come responsabili di infezioni
batteriche acute del derma e del sottocute.
Tra questi: Pseudomonas aeruginosa; Haemophilus
influenzae, che causa una caratteristica
forma di cellulite nel bambino a carico delle
palpebre e dell’area orbitaria; Vibrio vulnificus,
responsabile di una cellulite provocata
dall’ingestione di crostacei crudi, di riscontro
non eccezionale negli Stati Uniti e di notevole
gravità.
I batteri responsabili dell’erisipela sono solitamente
saprofiti del condotto uditivo esterno
(soprattutto Pseudomonas spp.), del faringe
e delle tonsille (soprattutto gli streptococchi)
e delle fosse nasali anteriori (soprattutto
gli stafilococchi). Da queste sedi i batteri raggiungono
con le mani la cute e vi penetrano
attraverso soluzioni continuo. Come riferito
precedentemente (2, 6, 8, 9), un’altra possibilità
di contagio, ritenuta in questi ultimi
anni di grandissima importanza nella patogenesi
dell’erisipela degli arti inferiori, è la
penetrazione dei germi attraverso le lesioni
di intertrigini degli spazi interdigitali dei
piedi. In questi casi, quindi, la penetrazione
dei batteri è esogena, nei casi precedenti è
per autoinoculazione.
Clinica
L’erisipela è preceduta da una sintomatologia
aspecifica, seppur tipica, caratterizzata da
astenia, febbre e brividi. La febbre è sempre
presente, sebbene possa essere di grado assai
variabile e di durata altrettanto variabile.
La malattia è caratterizzata dalla comparsa
acuta di una lesione eritematosa infiltrata,
spesso di notevoli dimensioni, di colore rosso
acceso (Figure 1, 2).
I bordi sono caratteristicamente netti e regolari,
a scalino. La lesione tende rapidamente ad
estendersi in senso centrifugo. La consistenza è
parenchimatosa-dura. Il paziente riferisce
dolore. Nelle forme localizzate alle gambe si
riscontrano spesso lesioni purpuriche (nel
13% dei casi nello studio di Crickx et al.) (6),
vescicolo-bollose (nel 30% dei casi nello stesso
studio) (6), pustolose, erosive (Figura 3).
Figura 1.
Erisipela del volto.

Scripta MEDICA
Erisipela
23
Figura 2.
Particolare
della Figura 1.
face) (3); meno frequente è
la localizzazione agli arti
superiori e ai genitali; ancora
più rara è la localizzazione
al tronco. Nel complesso,
gli arti inferiori sono
colpiti in ol-tre l’85% dei
casi e il volto in circa il 10%
(2, 6, 12).
L’erisipela è talvolta accompagnata
da una linfangite;
tuttavia, nella maggior parte
dei casi, la flogosi della
parete dei linfatici non è clinicamente
apprezzabile, in
quanto sono coinvolti i linfatici
profondi. Anche l’interessamento
dei linfonodi
regionali, sotto forma di linfadenite,
non è frequente.
Figura 3.
Lesioni
vescicolo-bollose
ed erosive.
Meno frequente è lo sviluppo di vere e proprie
ulcere: in questi casi si deve prendere in
considerazione la possibilità di una fasciite
necrotizzante.
Le sedi più colpite sono, nell’ordine, la
gamba, la coscia e il volto (la cosiddetta red
Esami di laboratorio
e strumentali
Le alterazioni di laboratorio sono aspecifiche.
Solitamente si osservano leucocitosi
con neutrofilia e aumento della velocità di
eritrosedimentazione, della proteina C-reattiva
e dell’α1-glicoproteina acida. Si possono
inoltre riscontrare iper-γ-globulinemia e
aumento del titolo anti-streptolisinico o
anti-stafilolisinico, a seconda che gli agenti
eziologici siano streptococchi o stafilococchi.
Tuttavia, l’incremento di questi titoli
non è frequente nè marcato.
La diagnosi di erisipela è fondamentalmente
clinica. In uno studio di Bernard et al. (4),
l’immunofluorescenza diretta era positiva
nel 64% dei pazienti, l’agglutinazione su lattice
nel 47%, la coltura del materiale ottenuto
con l’agoaspirato nel 28%, l’incremento
del titolo anti-streptolisinico nel 12% e l’emocoltura
nel 5%. Risultati sovrapponibili
sono stati ottenuti da altri Autori (2).
Nella nostra esperienza, abbiamo riscontrato
che la coltura del materiale ottenuto con l’agoaspirato
è positiva in quasi la metà dei
casi: il “segreto” consiste nel far penetrare
l’ago della siringa nel bordo della lesione, in
profondità, fino al derma profondo e al sot-

24
Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
tocute, e di eseguire almeno tre prelievi.
La coltura del tampone cutaneo, come già
rilevato da vari autori (4), è sistematicamente
negativa anche nelle forme localizzate alle
gambe, che sono spesso caratterizzate da
lesioni vescicolo-bollose, pustolose ed erosive:
infatti, la localizzazione dei batteri è sempre
profonda.
Complicanze
Le complicanze dell’erisipela non sono frequenti,
soprattutto se una diagnosi corretta e
precoce è seguita da una terapia antibiotica
altrettanto precisa e rapida. Secondo Crickx
et al. (6), la terapia tardiva costituisce la
causa principale delle complicanze.
In quattro studi francesi (2, 4, 6, 12), le complicanze
erano comprese tra il 7 e il 14%.
Secondo Chartier e Grosshans (2), la glomerulonefrite
acuta rappresenta la complicanza
sistemica più frequente (1% dei casi).
La sepsi e l’endocardite sono state osservate
nello 0.2% dei casi. Tuttavia, è da sottolineare
che la febbre che precede e/o accompagna
l’erisipela non è altro che un marker clinico
di sepsi: quest’ultima non può quindi essere
considerata una vera complicanza dell’erisipela.
Rarissima è la toxic-strep syndrome.
L’ascesso costituisce la complicanza locale
più frequente (6% dei pazienti nello studio
di Chartier e Grosshans) (2): sarebbe più frequente
nei pazienti con diabete insulinodipendente
e sarebbe causato soprattutto da
stafilococchi resistenti alle penicilline) (6) ed
è seguito dalla gangrena superficiale o
profonda (4%). Anche le tromboflebiti
superficiali e profonde, osservate da Chartier
e Grosshans (2) nel 2% dei pazienti, non
sono in realtà una complicanza della malattia,
bensì un fattore predisponente. La linfangite
e la linfadenite regionale non sono
comuni, osservandosi nel 2-3% dei pazienti.
Molto più frequente è un linfedema cronico
(elephantiasis nostra streptogenes), dovuto a
ripetute recidive di erisipela; è inizialmente
monolaterale, ma col tempo diventa bilaterale.
La cute appare ispessita, pachidermica,
papillomatosa, con superficie tesa, rugosa e
xerotica e consistenza dura. L’elefantiasi è talvolta
di enormi dimensioni. Frequente è lo
sviluppo di ulcere con scarsa tendenza alla
guarigione spontanea e, anzi, notevole resistenza
ai vari trattamenti.
La fasciite necrotizzante, considerata in passato
come una possibile complicanza dell’erisipela,
è ormai ritenuta come una malattia
a se stante.
L’erisipela è recidivante nel 23.5% dei casi
(6). La morte si verifica nello 0.2-0.8% dei
pazienti (2, 12).
Diagnosi
La diagnosi di erisipela è clinica e solitamente
facile. I caratteri clinici più importanti per
la diagnosi sono rappresentati dalle manifestazioni
cutanee (singola lesione eritematoinfiltrativa
a comparsa acuta e a rapida estensione
centrifuga, con bordi netti e regolari,
localizzata agli arti inferiori o al volto) e dalla
febbre.
Come riferito precedentemente, gli esami di
laboratorio sono di scarso aiuto.
La malattia entra in diagnosi differenziale
con altre malattie infettive o parassitarie (3)
(come l’erisipeloide, la fasciite necrotizzante
e la trichinosi), malattie infiammatorie e
allergiche (come la dermatite irritante/allergica
da contatto, la fotodermatite tossica/allergica
da contatto, l’edema di
Quincke, la rosacea, l’edema cronico facciale,
la sindrome di Melkerson-Rosenthal, la sindrome
di Sweet, la sindrome di Wells, le
tromboflebiti), malattie immuno-mediate
(come il lupus eritematoso sistemico e la
dermatomiosite).
Terapia
Terapia sistemica
Antibiotici.
Numerosissimi sono gli studi clinici, controllati
e non, relativi all’antibioticoterapia
dell’erisipela. In generale, è consigliato l’utilizzo
delle penicilline, come, per esempio, la
penicillina G, per via intramuscolare o endovenosa,
a dosaggio pieno e per almeno 10
giorni (6,12).

Scripta MEDICA
Erisipela
25
In alternativa si possono utilizzare i macrolidi
(5), come la claritromicina per via orale (1
g/die per almeno 10 giorni), oppure l’associazione
amoxicillina-acido clavulanico per
via orale (2-3 g/ die per almeno 10 giorni).
Anti-infiammatori non steroidei.
Teoricamente, questi farmaci potrebbero
essere utili per ridurre la flogosi e l’infiltrazione
locale, favorendo quindi la penetrazione
degli antibiotici, e il dolore. Tuttavia, in
numerosi studi è stata ipotizzata un’associazione
tra l’utilizzo di questi farmaci e la progressione
di infezioni streptococciche, in
particolare la fasciite necrotizzante.
Sulla base di questi risultati, l’utilizzo degli
anti-infiammatori non steroidei non è consigliato
nella terapia dell’erisipela (13).
Anticoagulanti.
Le eparine sono spesso utilizzate sia nella
terapia sia nella prevenzione dell’erisipela
localizzata agli arti inferiori al fine di evitare
le complicanze tromboemboliche, in
particolare la trombosi venosa profonda (6,
12, 14). Tuttavia, un recente studio (14) ha
dimostrato che non esiste un’indicazione
all’utilizzo delle eparine né per la terapia
né per la profilassi dell’erisipela.
Terapia topica
La terapia topica non è generalmente necessaria.
Solamente nelle forme degli arti inferiori
caratterizzate da vescicole, bolle, pustole,
erosioni o ulcere, possono essere utili impacchi
con permanganato di potassio (250 mg in
1,5-3 l d’acqua: 2-3 impacchi/ die).
Profilassi
Numerosissimi sono gli antibiotici e gli schemi
terapeutici proposti; tra tutti, la penicillina
benzatina per via intramuscolare ogni due
settimane sembra essere il farmaco più efficace
(15).
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Dermatol Venereol 2001; 128:429

Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
27
Sindrome metabolica:
aspetti clinici e prospettive terapeutiche
Fulvio Muzio
Definizione
Il termine “sindrome metabolica” (SM) identifica
una condizione caratterizzata dalla
contemporanea associazione di diversi fattori
di rischio metabolici e non metabolici in
uno stesso paziente.
I principali componenti sono:
Insulino-resistenza: condizione di ridotta
sensibilità cellulare agli effetti dell’insulina;
Intolleranza glucidica: comprende la ridotta
tolleranza glucidica e il diabete mellito
di tipo 2;
Dislipidemia: incremento dei trigliceridi,
riduzione del colesterolo-HDL, aumento
del colesterolo LDL e VLDL;
Ipertensione arteriosa;
Obesità addominale.
Altre componenti verosimilmente implicate
nella genesi della sindrome:
Iperuricemia;
Microalbuminuria;
Alterazioni della fibrinolisi.
Nel corso degli anni in letteratura sono comparsi
molti termini ideati per descrivere l’aggregazione
di più disordini metabolici nello
stesso individuo.
Jean Vague nel 1956 definì “Sindrome dell’obesità
androide” l’associazione di obesità
addominale, diabete e gotta (1).
Alcuni anni più tardi, ricerche effettuate
presso la Facoltà di Medicina dell’Università
di Padova, hanno portato all’introduzione
del termine “Sindrome Plurimetabolica” per
descrivere un evento patologico caratterizza-
Responsabile Dietologia
Ospedale G. Salvini, Garbagnate Milanese
to da obesità, diabete, iperlipidemia e ipertensione
(2).
Gerald Reaven, nel 1988, ha enfatizzato l’esistenza
di questa aggregazione e ha proposto il
termine di “Sindrome X” per definire l’associazione
di ridotta tolleranza glucidica, insulinoresistenza,
dislipidemia e ipertensione (3).
Nel 1998, una commissione consultiva
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
(WHO) ha proposto il termine di “Sindrome
Metabolica” per definire l’aggregazione di
più disordini metabolici (4).
Il definitivo riconoscimento della SM come
entità nosologica autonoma può essere fatto
corrispondere al 2001, anno in cui i Centres
for Disease Control americani le hanno attribuito
uno specifico numero di codice ICD-9-
CM, il 277.7.
Eziopatogenesi
La Sindrome Metabolica può essere considerata
l’espressione clinica di tante anomalie
metaboliche collegate l’una con l’altra da un
fitto intreccio di relazioni esercitanti spesso
reciproche influenze, nell’ambito delle quali
non è attualmente possibile formulare un
giudizio di priorità o identificare con chiarezza
un “primum movens”.
Le due ipotesi patogenetiche prevalenti attribuiscono
questo ruolo rispettivamente:
1. all’insulinoresistenza, in quanto responsabile
non solo dei difetti di captazione del
glucosio da parte dei tessuti (5), ma
anche della soppressione della mobilizzazione
degli acidi grassi liberi (6);
2. all’adiposità centrale (viscerale), a sua volta
all’origine dell’aumentato flusso di acidi
grassi liberi e dell’iperinsulinismo (7).

28
Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
Benché attualmente non vi siano ancora gli
elementi che possano portare alla formulazione
di una teoria unificante, essa dovrà in
ogni caso tener conto anche del ruolo fondamentale
svolto dal patrimonio genetico individuale
(8).
Criteri diagnostici
In letteratura, oltre ai termini “Sindrome
dell’Obesità androide” (1), “Sindrome Plurimetabolica”
(2), e “Sindrome X” (3), sono
comparse negli anni diverse denominazione
per descrivere l’aggregazione di più disordini
metabolici nello stesso individuo. È possibile
trovare, infatti, i termini “Sindrome Metabolica”
proposto da Ferrannini (9), “Sindrome
GDH” (iniziali di Glucose intolerance,
Dyslipidemia e Hypertension) (10), “Sindrome
GHO” (acronimo di Glucose intolerance,
Hypertension e Obesity) (11), “Sindrome Metabolica
Cardiovascolare” e “Sindrome Aterotrombotica”,
nomi coniati da Hjiermann
(12), “Quartetto Mortale”, descritto da
Kaplan e costituito da intolleranza glucidica,
obesità centrale, ipertensione, ipertrigliceridemia
(13), e infine di “Sindrome dismetabolica
cardiovascolare” (14).
Come risulta dalla Tabella 1, questi termini
non sono esattamente sovrapponibili.
La Tabella 2 riporta i parametri e i criteri più
comunemente adottati per identificare e definire
la SM.
I criteri suggeriti dall’Organizzazione Mondiale
della Sanità (WHO) (4) sono stati criticati
dal Gruppo di Studio Europeo dell’Insulinoresistenza
(EGIR), soprattutto perché
alcuni di essi sono di difficile valutazione
nella pratica clinica.
L’EGIR ha pertanto suggerito criteri alternativi
per identificare la sindrome in questione
che, per inciso, ha definito come “Sindrome
dell’Insulinoresistenza” (15).
Anche il National Cholesterol Education
Program (NCEP), Adult Treatment Panel III
(ATP-III) ha proposto una definizione per l’identificazione
dei pazienti affetti da SM.
I criteri promulgati dal NCEP ATP-III, risultano
attualmente i più conosciuti e comunemente
adottati (16).
Implicazioni cliniche
La rilevanza clinica della SM è senza dubbio
legata alle sue implicazioni cardiovascolari.
Dato che è stato ampiamente dimostrato
come alcuni dei componenti della sindrome,
quali ipertensione arteriosa, alterata tolleranza
glucidica, basso colesterolo HDL, sono di
per sé consolidati fattori di rischio cardiova-
Tabella 1.
Caratteri clinici principali delle varie sindromi con disordini metabolici descritte in letteratura.
Obesità IGT Dislipidemia Ipertensione Iperuricemia Insulino
o diabete
resistenza
tipo 2
Sindrome
dell’obesità androide + + +
Sindrome
plurimetabolica +/– + + + + +/–
Sindrome X + + + +
Sindrome metabolica +/– +/– +/– +/– +
Quartetto Mortale + + + +
Sindrome GDH +/– + + +
Sindrome GHO + + + +

Scripta MEDICA
Sindrome metabolica: aspetti clinici e prospettive terapeutiche
29
Tabella 2. La Sindrome metabolica come definita da OMS, EGIR e ATP-III.
OMS EGIR ATP-III
Glucosio Diabete mellito Glicemia a digiuno Glicemia a digiuno
o alterata tolleranza tra 110 e 126 mg/dl >110 mg/dl
al glucosio
Ipertensione ≥160/90 mmHg ≥140/90 mmHg >130/85 mmHg
o assunzione
o assunzione
di anti-ipertensivi
di anti-ipertensivi
Ipertrigliceridemia ≥150 mg/dl >175 mg/dl >150 mg/dl
HDL Colesterolo 88 cm nelle
femmine
femmine
Microalbuminuria U-AER ≥20 µg/min – –
o rapporto
albumina/creatinina
≥20 mg/g
Criteri Diabete di tipo 2 Insulinoresistenza Tre o più di
per la diagnosi o IGT più 2 qualsiasi o iperinsulinemia qualsiasi dei disturbi
dei criteri sopra citati più due tra gli altri sopra citati
disturbi sopra citati
scolare, risulta logico pensare che la loro
aggregazione produca una condizione di
rischio particolarmente elevata.
Resta ancora da provare la possibile azione
aterogena diretta dell’insulina. Non è chiaro,
infatti, se l’iperinsulinemia di per sé sia un
fattore di rischio cardiovascolare, o piuttosto
solo un indicatore di rischio, in quanto
marker di insulinoresistenza.
Attualmente si può sostenere che l’iperinsulinemia
è complessivamente un debole predittore
di malattia coronarica (17), a cui è
tuttavia possibile attribuire la valenza di
“indicatore di rischio”, in quanto marker
dell’insulino-resistenza, e fattore verosimilmente
favorente la comparsa delle anomalie
caratterizzanti la SM.
Terapia
della sindrome metabolica
L’elevato rischio cardiovascolare associato
alla SM determina la necessità di interventi
precoci, mirati da una parte a migliorare l’insulino-sensibilità
e dall’altra a correggere/prevenire
le alterazioni metaboliche e
emodinamiche associate.
La maggior parte dei pazienti con SM sono in
sovrappeso o obesi, per cui un obiettivo
prioritario deve essere quello di ridurre il
peso corporeo. La riduzione del peso è infatti
di per sé capace di migliorare l’insulinosensibilità,
e pertanto di esercitare effetti
benefici su tutte le alterazioni che caratterizzano
la sindrome.

30
Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
L’approccio terapeutico è quindi basato su
una modifica dello stile di vita (a sua volta
incentrato sulla terapia dietetica e sull’incremento
dell’attività fisica) e/o sull’utilizzo di
appropriati farmaci.
Da non sottovalutare infine l’importanza
della terapia comportamentale, costituita da
strategie basate sui principi dell’apprendimento.
La dietoterapia
Attualmente la dieta relativamente ricca di
carboidrati e povera di lipidi è ritenuta il
presidio dietoterapico di scelta per il trattamento
dei dismetabolismi maggiori (16,
18, 19).
Un regime alimentare di questo tipo permette
un miglioramento della tolleranza ai carboidrati,
ed effetti ipolipidemizzanti promossi
sia dalla diminuzione dei lipidi sia
dall’aumento del consumo di fibra.
Nettamente in contrasto è la posizione di
Reaven (20) il quale ha proposto per il trattamento
della SM, una dieta ristretta in carboidrati
(40% dell’energia totale giornaliera) e
ricca in lipidi (in particolare mono e polinsaturi),
sostenendo che una dieta ricca in carboidrati
comporterebbe un aggravamento
delle conseguenze metaboliche dell’insulinoresistenza.
L’attività fisica
L’attività fisica aumenta il consumo d’energia
è pertanto è in grado di influenzare il
bilancio energetico, contribuendo a conservare
la massa magra durante una dieta ipocalorica.
Tuttavia, per avere un effetto clinicamente
significativo sul peso corporeo, è necessario
che essa sia combinata con un intervento
nutrizionale, producendo in tal modo un
effetto additivo sul calo ponderale.
L’attività fisica abituale si associa ad una
modificazione positiva della maggior parte
dei componenti della SM: oltre ad un miglioramento
della sensibilità insulinica (indipendentemente
dalla riduzione del peso corporeo),
si verifica una riduzione della pressione
arteriosa, della glicemia e dei lipidi plasmatici
(in particolar modo si riducono i trigliceridi
e aumentano le HDL).
La terapia comportamentale
Verso la fine degli anni ‘80 alcuni autori, tra
cui Stunkard (21) e Garrow (22), posero le
basi del cosiddetto “trattamento integrato
dell’obesità” in cui le terapie comportamentali-psicologiche,
attuate per mi-gliorare l’autostima,
e quelle educazionali in campo
nutrizionale, devono compenetrarsi e rafforzarsi
vicendevolmente.
L’attuazione di questo tipo di terapia, può
configurarsi nella creazione di gruppi di
pazienti in numero limitato (10-15) che si
riuniscono con una certa frequenza (15 o 30
giorni).
L’obiettivo, oltre a quelli sopra citati, è quello
di migliorare e far mantenere nel tempo la
compliance dietetica.
La terapia integrata
Un programma di terapia integrata nutrizionale
e comportamentale deve proporre quindi
obiettivi possibili e condivisibili ad ogni soggetto.
I principali obiettivi si orientano verso il
miglioramento dello stile alimentare con l’acquisizione
o la riacquisizione di abitudini alimentari
sane, l’aumento dell’attività fisica, la
capacità di non utilizzare il cibo come strumento
di autoconsolazione e/o comunicazione
affettiva, l’aumento dell’autostima, la riduzione
del disagio psicologico, l’incremento
delle attività di socializzazione.
A questo proposito la nostra esperienza di
Carboidrati
55%
7%
SFA
Proteine
15%
3%
PUFA
20%
MUFA
Figura 1.
Composizione media
della dieta fornita.

Scripta MEDICA
La terapia conservativa dell’insufficenza renale cronica
31
Figura 2.
Variazioni di peso (kg)
e BMI dall’inizio
al termine
dello studio.
88
86
84
86
35
30
25
33,5
30,5
82
20
80
78
79
15
10
76
5
74
Peso (kg)
0
BMI
applicazione di tale terapia su pazienti nonospedalizzati
si è rivelata positiva: in un
recente studio (23) abbiamo trattato 161
soggetti (115 donne e 46 uomini) di età
media pari ad 52±15 anni di cui 124 affetti
da obesità (BMI >30) e 37 da soprappeso
(BMI >25). I pazienti sono stati inseriti in un
programma comprendente terapia comportamentale
di gruppo, educazione alimentare,
e un piano nutrizionale che prevedeva una
riduzione di circa 500 KCal rispetto al fabbisogno
energetico abituale, stimato in
2045±277 KCal.
L’apporto nutrizionale medio fornito è stato
pertanto di KCal 1500±200, di cui glucidi
55%, lipidi 30%, proteine 15% (Figura1).
Dopo un periodo di trattamento di circa 6
mesi (171±133 giorni) il calo ponderale è
risultato pari a 7 kg (da 86±16 a 79±14,
p

32
Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
%
5
0
BMI
Peso
Circonferenza vita
PAD
PAS
Trigliceridi
1%
Colesterolo totale
Colesterolo HDL
Glucosio
Insulina
Figura 4.
Variazione
dei parametri
antropometrici
e metabolici
dopo
trattamento).
–5
–10
–15
–8% –9%
–5%
–11%
–12%
–7%
–11%
–20
–25
–30
–26%
–26%
Tutti i componenti della sindrome sono
risultati significativamente ridotti al termine
dello studio (p

Scripta MEDICA
Sindrome metabolica: aspetti clinici e prospettive terapeutiche
33
Conclusioni
Riconoscere e valorizzare la SM corrisponde
a riconoscere le connessioni esistenti tra i
numerosi elementi patogenetici, metabolici,
emodinamici e di altra natura che conducono
all’aterosclerosi e alle malattie cardiovascolari.
Oggi si ritiene che queste ultime
siano sempre più diffuse nel mondo occidentale
e industrializzato e possano essere
arginate solo intervenendo in maniera decisa,
con misure di prevenzione e di terapia
efficace sulle anomalie metaboliche ed emodinamiche
che le determinano.
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Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
35
Candidiasi vaginale: una patologia anche allergica
Igea D’Agnano
Introduzione
Le differenti malattie allergiche
sono caratterizzate da un substrato
infiammatorio comune le cui
manifestazioni cliniche in genere
sono dipendenti dalla sede del
contatto tra l’allergene e le cellule
del sistema immunitario.
Analogamente a quanto accade
per l’occhio, il naso, il polmone e
la cute, anche la mucosa vaginale,
è in grado di montare una risposta
allergica nei confronti di diversi
antigeni (liquido seminale, spermicidi,
saponi, miceti, parassiti,
ecc.) ed il quadro clinico che ne
consegue è quello della vaginite.
Immunologia
della vagina
L’epitelio vaginale (Figura 1) è formato
da cinque strati di cellule
che a partire dal lume sono così
definiti:
superficiale;
transizionale;
intermedio;
parabasale;
basale.
I primi tre strati sono costituiti da
circa dieci file di cellule squamose,
mentre gli strati parabasale e
basale contengono uno o due file
di cellule di aspetto colonnare.
L’epitelio vaginale è attraversato
da un sistema di canali intercellulari
che consentono alle macromolecole
e ai fluidi di migrare
dalla lamina basale alla superficie
e viceversa (2).
Nella lamina basale si possono
inoltre osservare macrofagi, cellule
di Langerhans, linfociti e plasmacellule
IgG, IgA secernenti:
ciò indica la possibilità che anche
nella vagina si possa realizzare una
efficace risposta immunitaria (3).
Quando quest’ultima è particolarmente
intensa il quadro clinico
Figura 1.
Immagine istologica
dell’epitelio vaginale.
assume i connotati di una vera e
propria vaginite la cui ricorrenza
può essere la conseguenza di un
meccanismo patogenetico IgEmediato,
come dimostrato dall’isolamento
di questi anticorpi nel
fluido vaginale di donne con tale
patologia (4, 5).
Infatti l’esposizione all’allergene
nel lume vaginale è seguita dal
suo trasporto attraverso i canali
intercellulari fino ai mastociti IgEleganti.
L’interazione con quest’ultimi
provoca la liberazione di istamina
Consiglio Nazionale delle Ricerche

36
Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
e di altri mediatori della flogosi
(Figura 2).
Tra questi una particolare menzione
spetta alla prostaglandina
E2 (PGE2) che, esplicando un’azione
antiproliferativa nei confronti
dei macrofagi, riduce l’immunità
cellulo-mediata, meccanismo
di difesa primario nei confronti
delle infezioni fungine (es.
Candida albicans).
Mastocita
Allergeni
IgE
Vaginite
da Candida albicans
La Candida albicans è un lievito generalmente
presente come commensale
delle membrane mucose
del tratto digestivo e della vagina.
Si tratta di un microorganismo dimorfo,
Gram-positivo, a bassa virulenza
che può manifestare sia
l’aspetto a pseudoife che quello a
blastospore (Figura 3).
In circa il 20% delle donne la
Candida albicans alberga nella vagina
senza dare segni di sé.
Durante la trasformazione da spora
in ifa la Candida albicans acquista
la capacità di penetrare nell’epitelio
dando origine all’infezione
caratterizzata da prurito, bruciori
e leucorrea, che talora può assumere
un aspetto francamente caseoso
(Figura 4).
È da sottolineare che non sono
noti i meccanismi con cui la trasformazione
da ife a spore causa
la comparsa della patogenicità.
La candidiasi rappresenta la più
frequente infezione vaginale dal
momento che il 75% delle donne
soffre di questa patologia almeno
una volta nella vita (6).
La vaginite da Candida è rara prima
del menarca, ma a 25 anni
Contenuto liberato
dai granuli
– istamina
– triptasi
– chimasi
– eparina
– TNF
Mediatori lipidici
derivati dalla membrana
nucleare
– prostaglandine
e trombossani
– PAF
Produzione di citochine
– IL-1,3,4,5,6,8
– TNF
Figura 2.
Anche a livello vaginale l’interazione tra allergene ed IgE presenti sui mastociti
provoca la liberazione di mediatori con effetti proflogogeni.
Figura 3.
Candida albicans: pseudoife e spore in essudato vaginale.

Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
37
Figura 4.
Essudato di aspetto caseoso
in cervico-vaginite da Candida albicans.
Nel liquido di lavaggio vaginale di
donne con vaginite recidivante
Witkin et al. (4) hanno isolato IgE
specifiche per la Candida albicans
(detti anticorpi non erano presenti
nel siero) e discreti livelli di
PGE2: questi dati hanno indotto
gli Autori a ipotizzare l’esistenza
di una risposta di ipersensibilità
vaginale locale che attraverso l’inibizione
PGE2-mediata dell’immunità
cellulare favorisce le ricadute
infettive.
Analoghe osservazioni sono state
effettuate da Regulez et al. (11) che
hanno inoltre segnalato una riduzione
dei livelli vaginali di IgE
Candida-specifiche congiuntamente
al declino dei sintomi clinici.
A conferma dell’esistenza di candidiasi
vaginali recidivanti su base
allergica vi sono inoltre i confortanti
risultati ottenuti con l’immunoterapia
specifica nei casi in cui
altri trattamenti avevano fallito
(12, 13).
quasi la metà delle donne ha avuto
almeno un episodio di tale infezione
(1).
Sebbene la candidiasi si manifesti
anche in soggetti vergini, la sua incidenza
aumenta con l’inizio dell’attività
sessuale (7, 8).
Circa il 5% delle donne va incontro
a candidiasi vaginale ricorrente
(definita come quattro o più
episodi infettivi per anno) e tale
condizione è facilitata dalla gravidanza,
dal diabete, dalle malattie
della tiroide, dall’anemia e da fattori
iatrogenici (antibiotici, corticosteroidi,
contraccettivi orali,
farmaci immunosoppressori).
Nel 25% dei casi di candidiasi vaginale
ricorrente anche il partner
maschile ha evidenziato la presenza
di Candida albicans in colture
di campioni penieni, ma tale
reperto è stato giudicato essere la
conseguenza piuttosto che la causa
dell’infezione vaginale (6).
Ruolo allergizzante
della Candida albicans
Esistono evidenze che indicano la
che la Candida albicans è un potente
allergene: infatti sia la frazione
proteica che quella carboidratica
delle spore contengono allergeni
in grado di provocare reazioni
allergiche a livello polmonare,
nasale e cutaneo (9, 10)
Candidiasi vaginale
ricorrente
e rinite allergica
La candidiasi vaginale ricorrente è
un’affezione che compisce nel
mondo milioni di donne.
Tuttavia il motivo per cui parecchie
donne, pur in assenza dei
classici fattori predisponenti (diabete,
gravidanza, uso di corticosteroidi,
ecc.), vanno incontro a
questi ripetuti episodi infettivi vaginali
non è noto.
Nella letteratura scientifica del
passato esistono segnalazioni di
casi di allergia respiratoria associata
a candidiasi vaginale ricorrente
(14, 15), ma è solo più re-

Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
38
centemente che il legame tra queste
due patologie è stato indagato
con uno studio prospettico in cui
95 donne con candidiasi vaginale
recidivante e 100 pazienti con allergia,
ma senza candidiasi vaginale
(gruppo di controllo), sono
state seguite per 28 mesi (6).
Durante tale periodo il 67,3%
delle donne del gruppo con candidiasi
ha sviluppato anche una
rinite allergica, mentre nel gruppo
di controllo ciò è accaduto nel
42% dei casi (p < 0,0001); per
quanto riguarda le altre malattie
allergiche non sono state osservate
correlazioni statisticamente significative
(6) (Figura 5).
Questi dati sembrano pertanto indicare
che nella patogenesi della
candidiasi vaginale recidivante
l’allergia svolge un ruolo determinante
(6).
nienti da pazienti con vaginite ricorrente
da Candida ripristina
prontamente la risposta proliferativa
delle cellule mononucleate,
mentre l’incubazione con acido
nordiidroguaiaretico (inibitore del
metabolismo dell’acido arachidonico
per via lipossigenasica) non provoca
alcuna stimolazione della crescita
cellulare (16). Drago et al.
(17) hanno inoltre evidenziato
che l’ibuprofene isobutanolammonio
non solo inibisce in vitro la
crescita delle colonie di Candida
Figura 5.
Incidenza delle malattie
allergiche in 95 donne
con candidiasi vaginale
ricorrente
e in 100 controlli.
albicans, ma che esso possiede anche
un’azione fungicida diretta.
Gli stessi Autori hanno poi osservato
che l’associazione di questo
FANS con un azolo ne potenzia in
vitro l’azione antifungina (18).
Questi dati hanno pertanto indotto
Lanza et al. (19) a verificare l’efficacia
clinica di questa terapia combinata
nei casi di candidiasi vaginale
recidivante: i risultati ottenuti indicano
che l’aggiunta all’antimicotico
per via orale ad un trattamento topico
con ibuprofene-isobutanolam-
Ibuprofene
isobutanolammonio
nel trattamento della
candidiasi vaginale
ricorrente
Poiché la PGE2 che viene liberata
nella flogosi allergica esplica un
effetto deprimente l’immunità
cellulo-mediata, che a sua volta
favorisce la diffusione della
Candida, è logico attendersi che
l’impiego locale di un inibitore
della biosintesi delle prostaglandine,
come l’ibuprofene, possa
contribuire a ripristinare tale deficit
immunitario, favorendo il controllo
della sintomatologia.
A questo proposito studi condotti
in vitro hanno dimostrato che
l’aggiunta di ibuprofene alle colture
di macrofagi e di linfociti prove-
%
70
60
50
40
30
20
10
0
Riniti
* p < 0,0001
Riniti e asma
*
Asma
Altre allergie
Candidiasi ricorrenti
Controllo
Senza allergie

Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
39
Miconazolo+ibuprofene-isobutanolammonio
Miconazolo
2,50
2,00
2,33
p < 0,01
2,07 2,07
2,00
1,83
p < 0,01
1,95
2,27 2,27
p < 0,05
1,93
Valutazione
1,50
1,00
0,50
1,17
p < 0,05
0,62
1,25
p < 0,05
0,68
1,47
p < 0,05
0,53
1,00
0
Basale
0,04
3 gg 7 gg
Prurito
0,12
Basale 3 gg 7 gg
Bruciore
Basale 3 gg 7 gg
Leucorrea
Figura 6. Vaginite da miceti: andamento dei sintomi
dopo trattamento con antimicotico da solo o associato a ibuprofene-isobutanolammonio.
Tratto da: Gazz Med It - Arch Sci Med 2000; 159:71
monio riduce più rapidamente (3
giorni) i sintomi e i segni flogistici
tipici di tale patologia (prurito, bruciore,
leucorrea, arrossamento delle
mucose) (Figura 6).
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versus miconazolo+ibuprofene-isobutanolammonio
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Gazz Med Ital-Arch Sci Med 2000; 159:71

Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
41
Lo scompenso cardiaco nella pratica clinica
Pietro Cazzola
Introduzione
Lo scompenso cardiaco è un quadro
clinico che sta diventando
sempre più frequente per due
motivi essenziali:
Invecchiamento della popolazione
(1);
Riduzione della mortalità per
eventi coronarici acuti (2).
Come si definisce lo
scompenso cardiaco?
Le linee guida dell’American College
of Cardiology/American Heart Association
definiscono lo scompenso
cardiaco una sindrome clinica
complessa derivante da ogni alterazione
strutturale o funzionale del
cuore che causa un ostacolo nel
riempimento o nello svuotamento
ventricolare (3).
porre diagnosi di scompenso cardiaco
devono essere soddisfatti i
seguenti criteri (4):
Presenza di sintomi di scompenso
cardiaco (a riposo o durante
l’esercizio fisico);
e
Presenza di segni oggettivi di
disfunzione cardiaca (a riposo);
e (in caso di diagnosi dubbia)
Risposta clinica al trattamento
dello scompenso cardiaco
Mentre i due primi criteri dovrebbero
essere sempre soddisfatti, il terzo
da solo non è sufficiente a far diagnosticare
uno scompenso cardiaco.
Occorre tuttavia ricordare che lo
scompenso cardiaco è una malattia
progressiva che inizia prima che
sintomi e segni diventino evidenti
e le linee guida dell’American College
of Cardiology/American Heart
Association ne hanno definito i
quattro stadi evolutivi (Figura 1).
stono alcuni fattori di rischio che
predispongono allo sviluppo
dello scompenso cardiaco; essi
sono (3):
Ipertensione arteriosa;
Diabete mellito;
Storia familiare
di cardiomiopatia;
Uso di farmaci cardiotossici.
Quali alterazioni
cardiache favoriscono
lo scompenso cardiaco?
Anche in assenza di sintomi di
scompenso cardiaco, i pazienti con:
Precedente infarto miocardico;
Disfunzione sistolica
del ventricolo sinistro;
Valvulopatia asintomatica;
hanno un elevato rischio di andare
incontro ad uno scompenso cardiaco
sintomatico (3).
Quali sono i criteri
per porre diagnosi di
scompenso cardiaco?
Secondo le linee guida dell’European
Society of Cardiology per poter
Quali sono i fattori
di rischio dello
scompenso cardiaco?
Analogamente a quanto accade
per la cardiopatia coronarica esi-
Quali sono i sintomi
dello scompenso
cardiaco? (5)
Le principali manifestazioni cliniche
dello scompenso cardiaco sono:
Stadio A
Alto rischio
di scompenso cardiaco
Assenza di alterazioni
strutturali cardiache;
assenza di sintomi
di scompenso
Figura 1.
Stadi evolutivi dello scompenso cardiaco. (3)
Stadio B
Presenza di alterazioni
cardiache strutturali
Assenza di sintomi
di scompenso
Stadio C
Presenza di alterazioni
cardiache strutturali note
Sintomi di scompenso
cardiaco precedenti
o in corso
Stadio D
Scompenso cardiaco
refrattario
Necessità di interventi
specialistici

42
Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
Dispnea: è importante approfondire
le caratteristiche con cui
essa si manifesta. Bisogna chiedere
al paziente da quanto
tempo ne ha notato la comparsa,
se essa è in rapporto all’attività
fisica e a quale entità di attività.
Per inquadrare correttamente il
sintomo dispnea da sforzo è
necessario rendersi conto del
tipo di attività fisica svolta abitualmente
dal paziente. La
dispnea da sforzo può essere
assente nel soggetto sedentario, o
nei pazienti che hanno altre
patologie limitanti l’attività fisica,
come l’angina pectoris da sforzo,
la claudicatio intermittens agli
arti inferiori, o l’artrosi invalidante.
L’ortopnea è quel tipo di
dispnea che compare rapidamente,
generalmente in pochi
minuti, quando il paziente assume
il clinostatismo e che tende a
ridursi o a scomparire con l’ortostatismo.
Il decubito può divenire
ortopnoico obbligato e può
costringere il paziente a passare
le notti seduto su una sedia.
L’ortopnea è un sintomo frequente,
ma poco specifico nel paziente
con scompenso cardiaco.
Infatti si verifica anche in presenza
di una capacità vitale ridotta o
di una ascite. La dispnea parossistica
notturna si verifica abbastanza
rapidamente ed è accompagnata
da un senso di ansietà e di
soffocamento. Spesso il respiro,
oltre che affannoso, è sibilante
per la presenza di broncospasmo,
e rende ragione del termine
di asma cardiaco.
Tosse: è un sintomo presente
molto frequentemente nel paziente
con scompenso cardiaco,
in genere di tipo non produttivo,
ma in certi casi associata ad
emottisi. La tosse è scatenata
dagli stessi fattori della dispnea,
quali lo sforzo fisico, il decubito
supino o il riposo notturno. La
diagnosi differenziale con la tosse
di altra origine, da patologie polmonari
o neurologiche, o secondaria
a terapia con ACE-inibitori
è spesso difficile.
In corso di ACE-inibizione si
manifesta occasionalmente una
tosse secca e stizzosa, non in rapporto
con le cause che provocano
la tosse da scompenso.
Astenia: con la facile affaticabilità
è un sintomo che spesso
domina il quadro clinico dello
scompenso, soprattutto da
quando è entrato nell’uso corrente
il trattamento precoce con
diuretici e con ACE inibitori, che
minimizzano i sintomi e i segni
clinici di congestione sistemica e
polmonare. Sia l’astenia che la
facile affaticabilità non sono sintomi
specifici e possono essere
provocati da altre patologie (es.
anemia).
Quali sono i segni
obiettivi dello
scompenso cardiaco? (5)
La esame obiettivo del paziente con
scompenso cardiaco non deve
prendere in considerazione solo gli
elementi specifici relativi al cuore.
Lo spettro dei reperti patologici
può essere molto ampio e non limitato
all’apparato cardiovascolare.
Esame generale
L’aspetto generale del paziente è
usualmente normale nelle fasi iniziali
dello scompenso, nelle quali
la comparsa di edema agli arti inferiori
costituisce il più frequente
riscontro clinico. L’aspetto, invece,
può essere marcatamente alterato
nelle fasi avanzate, con dispnea
anche a riposo, segni di iperattivazione
adrenergica come cute pallida,
fredda e sudata, e cianosi periferica,
ittero di varia intensità,
stato di ansia e di agitazione. Lo
stato di nutrizione può essere gravemente
compromesso nei pazienti
con scompenso cardiaco cronico di
lunga durata e in fase avanzata, sino
a configurare una condizione di
vera e propria cachessia cardiaca.
Segni vitali
La pressione arteriosa deve essere
misurata a paziente supino e in
piedi, per rilevare un’eventuale
ipotensione ortostatica, frequente
durante trattamento vaso-dilatatore.
Il valore di pressione arteriosa
differenziale è spesso ridotto nello
scompenso severo, ed una riduzione
del rapporto tra pressione differenziale
e pressione sistolica inferiore
al 25% costituisce un segno
attendibile di riduzione dell’indice
cardiaco al di sotto di 2,2 l/min/m 2 .
La determinazione della frequenza
cardiaca al polso è essenziale, in
quanto una tachicardia a riposo
suggerisce un’iperattivazione adrenergica,
ed un polso irregolare
indica la necessità di una precisazione
diagnostica dell’aritmia con
elettrocardiogramma. Le caratteristiche
del polso possono fornire
ulteriori indicazioni sull’esistenza
di una grave compromissione della
funzione cardiaca. In questo caso il
polso può essere debole oppure
alternante. Il polso alternante consiste
nel rilievo al polso periferico
(meglio all’arteria femorale o carotidea),
eseguito in pazienti con
ritmo regolare, di una pulsazione
debole alternata con una più forte.
L’intervallo di tempo regolare tra le
due pulsazioni distingue il polso
alternante dal polso dei pazienti
con bigeminismo extrasistolico. Il
polso alternante è espressione di
una compromissione avanzata
della funzione ventricolare e spesso
è associato a ritmo di galoppo e
a tachicardia.

Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
43
Nei pazienti con scompenso cardiaco
avanzato può essere rilevato
un lieve rialzo della temperatura,
in genere inferiore a 38 °C, per una
vasocostrizione periferica nei distretti
cutanei che impedisce la
dispersione del calore endogeno.
Temperature superiori a 38 °C devono
far sospettare la coesistenza
di processi infiammatori o infettivi.
Per quanto riguarda il respiro è
importante analizzarne la frequenza
e il tipo. Nelle fasi di peggioramento
dello scompenso si rileva
spesso una tachipnea, mentre nelle
fasi molto severe può essere osservato
un respiro periodico o di
Cheyne-Stokes.
Il respiro periodico è caratterizzato
da una fase di aumento di profondità
del respiro con concomitante
aumento della frequenza respiratoria,
seguita da una fase di apnea, di
durata variabile sino a diversi
secondi.
Obiettività cardiaca
Una cardiomegalia può essere
sospettata sulla base del riscontro
di un itto della punta spostato a
sinistra, tuttavia si tratta di un
reperto difficile da valutare.
All’ascoltazione nello scompenso
cardiaco il primo tono cardiaco è
in genere attutito e il secondo
tono, se vi è ipertensione polmonare,
accentuato. La presenza di
un tono cardiaco aggiunto protodiastolico,
o terzo tono, è comunemente
considerata un segno di
scompenso cardiaco grave.
Il reperto è probabilmente secondario
ad un'elevata pressione atriale,
che condiziona un elevato gradiente
atrio-ventricolare ed un’elevata
velocità protodiastolica di
riempimento ventricolare, con
brusca decelerazione dell’afflusso
di sangue immediatamente dopo
la fase di riempimento rapido.
Nella genesi del fenomeno entra
anche un’alterata distensibilità
delle pareti ventricolari. Il terzo
tono di origine ventricolare sinistra
si ascolta con particolare evidenza
dopo l’inspirazione in regione
apicale e con il paziente in
decubito laterale sinistro, mentre il
terzo tono di origine ventricolare
destra si apprezza durante l’inspirazione
in regione parasternale
sinistra ed in decubito supino.
Il terzo tono è a bassa frequenza e
sordo, più apprezzabile alla palpazione
che all’ascoltazione e si
apprezza meglio con la campana
dello stetoscopio appena appoggiata
sul torace; il miglior punto di
ascoltazione è quello sovrastante
all’impulso ventricolare con il
paziente in parziale decubito laterale
sinistro.
Il terzo tono non è tuttavia un
reperto specifico dello scompenso
cardiaco (può essere presente in
soggetti sani con età

44
Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
Come già detto per il terzo tono, il
rilievo di una pressione venosa
giugulare elevata ha un significato
prognostico negativo.
Un reflusso epato-giugulare o
addomino-giugulare si definisce
come una chiara distensione delle
vene del collo in seguito ad una
compressione dell’addome, delicata
ma decisa, e prolungata per circa
1 minuto, evitando che il paziente
trattenga il respiro. Il fenomeno è
espressione sia della congestione
epatica e addominale, sia dell’incapacità
del cuore destro di accogliere
ed espellere un ritorno venoso
transitoriamente aumentato.
Epatomegalia
In caso di scompenso cardiaco
destro, a causa dell’ipertensione
venosa sistemica si può sviluppare
un’epatomegalia congestizia, spesso
prima della comparsa di edemi
periferici.
L’epatomegalia viene apprezzata
con palpazione e percussione e, in
caso di insufficienza della tricuspide,
viene percepita una pulsazione
sistolica. Una minima quantità di
liquido ascitico è frequentemente
dimostrata dalle indagini con ultrasuoni
dell’addome, ma un versamento
ascitico clinicamente rilevante
si forma solo nei casi di ipertensione
venosa importante e di
lunga durata.
Edema
L’edema periferico è tradizionalmente
considerato una delle manifestazioni
cliniche principali dello
scompenso cardiaco fin dalle sue
fasi iniziali, anche se con l’impiego
precoce della terapia diuretica
viene riscontrato meno frequentemente.
Inoltre la correlazione tra
edema periferico e grado di pressione
venosa sistemica è molto
modesta. Nei pazienti con scompenso
cardiaco cronico a bassa gittata,
con volume extracellulare già
notevolmente espanso, aumenti
anche modesti della pressione
venosa sistemica possono provocare
edema periferico.
Generalmente prima che compaia
il fenomeno si verifica un accumulo
di almeno 5 litri in eccesso del
volume extra-cellulare. Le manifestazioni
cliniche sono a carico
delle parti declivi, piedi e caviglie,
bilateralmente, a comparsa lenta e
progressiva nell’arco della giornata,
dopo che il paziente è rimasto
in piedi, e a regressione con il
riposo notturno.
Nei pazienti allettati l’edema periferico
compare inizialmente in
regione sacrale. Nelle fasi avanzate
dello scompenso l’edema periferico
può aggravarsi e divenire generalizzato,
sino a configurare uno
stato anasarcatico. L’edema di
lunga durata provoca fenomeni
locali di indurimento e di iperpigmentazione.
Come si classifica
la gravità dello
scompenso cardiaco?
Una volta posta diagnosi di scompenso
cardiaco, i suoi sintomi possono
essere utilizzati per classificarne
la gravità e per monitorare
gli effetti della terapia (4).
La classificazione più utilizzata è
quella della New York Heart
Association (NYHA) (Tabella 1).
Quali sono le indagini
di primo livello? (4)
Elettrocardiogramma (ECG)
Un tracciato ECG normale deve
indurre a riconsiderare la diagnosi
Tabella 1. Classificazione dello scompenso
secondo la New York Heart Association (NYHA).
Classe I
Pazienti con cardiopatia ma senza limitazione dell’attività
fisica. L’attività fisica ordinaria non causa affaticamento, dispnea,
palpitazioni o dolori anginosi.
Classe II
Pazienti con cardiopatia condizionante una lieve limitazione
dell’attività fisica. Asintomatici a riposo. L’attività fisica ordinaria
provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi.
Classe III
Pazienti con cardiopatia condizionante una marcata limitazione
dell’attività fisica. Asintomatici a riposo. Un’attività fisica
minore dell’ordinaria provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea
o dolori anginosi.
Classe IV
Pazienti con cardiopatia condizionante un’incapacità a
svolgere qualsiasi attività fisica senza sintomi. I sintomi di scompenso
cardiaco o di sindrome anginosa possono essere presenti
anche a riposo. Qualsiasi tipo di attività fisica incrementa i sintomi.

Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
45
di scompenso cardiaco. Infatti in
questa condizione patologica sono
frequenti le alterazione dell’ECG.
La presenza di onde Q anteriori e
di un blocco di branca sinistra in
pazienti con cardiopatia ischemica
sono predittori di una ridotta frazione
d’eiezione. L’ECG è inoltre
cruciale per svelare una fibrillazione,
un flutter atriale o un’aritmia
ventricolare che possono essere la
causa o l’elemento favorente lo
scompenso cardiaco.
Radiografia (Rx) del torace
Questo esame consente di osservare
la presenza di un ingrossamento
cardiaco e di una congestione
polmonare che sono utili
indicatori di un’alterata funzione
cardiaca
Inoltre è possibile rilevare un
edema interstiziale e alveolare che
sono espressione di grave disfunzione
ventricolare sinistra.
L’Rx del torace consente anche di
escludere la presenza di una
malattia polmonare come possibile
causa dei sintomi respiratori.
Esami di laboratorio
È raccomandata l’esecuzione dei
seguenti esami di laboratorio:
emocromo, elettroliti, creatininemia,
glicemia, transaminasi ed
esame urine. Ulteriori esami da
prendere in considerazione sono:
proteina C reattiva (PCR), TSH,
uricemia e azotemia.
Nella processo diagnostico dello
scompenso cardiaco può essere
utile il dosaggio di alcuni peptidi
natriuretici: ANP (atrial natriuretic
peptide), BNP (brain natriuretic
peptide). Infatti sulla base della
concentrazione plasmatica di questi
peptidi è possibile selezionare i
pazienti, in cui si sospetta uno
scompenso cardiaco, da sottoporre
ad ulteriori accertamenti (es.
ecocardiografia (Figura 2).
Figura 2. Algoritmi e indagini strumentali e di laboratorio
per la diagnosi dello scompenso cardiaco.
Algoritmo diagnostico attuale
Paziente con presunto
scompenso cardiaco
ECG
Rx del torace
Funzionalità respiratoria
Emocromo
Funzionalità tiroidea
Biochimica
Ecocardiografia
Algoritmo diagnostico futuro
Paziente con presunto
scompenso cardiaco
Normale
Scompenso
improbabile
BNP
Aumentato
Ecocardiografia
BNP = Dosaggio brain natriuretic peptide
Ecocardiografia
Con questa indagine è possibile
evidenziare in modo oggettivo la
presenza di una disfunzione cardiaca.
L’ecocardiografia transtoracica è di
rapida esecuzione, sicura e ampiamente
disponibile.
Essa consente la valutazione delle
dimensioni delle camere cardiache,
dello spessore e della geometria
della parete, degli indici della
funzione cardiaca.
Il parametro più importante della
funzione ventricolare è rappresentato
dalla frazione d’eiezione del
ventricolo sinistro.
L’ecocardiografia permette inoltre
una stima semi-quantitativa della
funzione delle valvole cardiache
(soprattutto mitralica, tricuspidale
e aortica).
L’ecocardiografia transesofagea
non è raccomandata routinariamente;
essa può essere utile nei
pazienti con un’inadeguata finestra
eco, in quelli con valvulopatie
complicate o con malfunzionamento
delle protesi valvolari.
Quali sono i farmaci
per lo scompenso
cardiaco?
Le più recenti linee guida dell’American
College of Cardiology/American
Heart Association indicano che i
pazienti con disfunzione ventricolare
sinistra sintomatica dovrebbero
essere routinariamente trattati
combinando 4 tipi di farmaci (3):
ACE-inibitore;
Diuretico;
β-bloccante;
Glicoside cardioattivo.
È da sottolineare che ACE-inibitore
e β-bloccante dovrebbero essere
prescritti anche se il paziente
risponde favorevolmente al diuretico,
in quanto questi farmaci

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Scripta MEDICA
Volume 7, n. 1-2, 2004
hanno mostrato di influenzare la
prognosi a lungo termine dello
scompenso cardiaco (3).
ACE-inibitori
Sono i farmaci di prima scelta nel
trattamento farmacologico dello
scompenso cardiaco, indipendentemente
dallo stadio evolutivo (3).
Le dosi raccomandate sono illustrate
nella Tabella 2, tuttavia occorre
sottolineare che la dose target dovrebbe
essere quella che si è dimostrata
efficace negli studi clinici (4).
Gli effetti collaterali più importanti
degli ACE-inibitori sono: ipotensione,
episodi sincopali, insufficienza
renale, iperkaliemia, angioedema
e tosse (4).
Antagonisti dei recettori dell’angiotensina
II .
Questi nuovi inibitori del sistema
renina-angiotensina-aldosterone
sono utili nei pazienti che non tollerano
la terapia con ACE-inibitori,
o possono essere somministrati in
associazione a quest’ultimi per rafforzare
il blocco del sistema (4, 6).
Diuretici
Sono essenziali nei casi di scompenso
cardiaco sintomatico, quando
è presente un sovraccarico di
liquidi che si manifesta con congestione
polmonare ed edema periferico;
il loro uso esita in un rapido
miglioramento della dispnea ed
una migliore tolleranza dello sforzo
fisico (4).
Lo scompenso lieve può essere
trattato con i tiazidici, ma nelle
forme più gravi sono necessari i
diuretici dell’ansa (4).
Quest’ultimi sono acidi organici
(acido etracrinico, bumetanide,
furosemide, torasemide) che dal
punto di vista farmacocinetico,
accanto a proprietà comuni (es. l’elevato
legame con le sieroproteine)
si differenziano tra loro per alcune
Tabella 2. ACE-inibitori: dosi raccomandate nello scompenso cardiaco.
ACE-inibitore Dose iniziale Dose di mantenimento
Benazepril 2,5 mg 5-1O mg b.i.d.
Captopril 6,25 mg t.i.d. 25-50 mg t.i.d.
Enalapril 2,5 mg die 10 mg b.i.d.
Lisinopril 2,5 mg die 5-20 mg die
Quinapril 2,5-5 mg die 5-10 mg die
Perindopril 2 mg die 4 mg die
Ramipril 1,25-2,5 mg die 2,5-5 mg b.i.d.
Cilazapril 0,5 mg die 1-2,5 mg die
Fosinopril 10 mg die 20 mg die
Trandolapril 1 mg die 4 mg die
caratteristiche come biodisponibilità,
effetto del cibo sull’assorbimento
ed emivita plasmatica (Tabella 3).
Biodisponibiltà più elevata e
costante ed emivita plasmatica più
prolungata rappresentano le peculiarità
farmacocinetiche più evidenti
della torasemide somministrata
per via orale (5, 7).
Il recente studio TORIC (TORasemide
In Congestive heart failure) ha
inoltre evidenziato che nei pazienti
con scompenso cardiaco in classe
NYHA II-III la torasemide ha ridotto
del 59,7% i decessi cardiaci, rispetto
a quanto registrato per la
furosemide e gli altri diuretici (8), e
ciò potrebbe essere ascritto alla sue
proprietà antialdosteroniche (9-11).
I diuretici risparmiatori di potassio
secondo le attuali linee guida
europee dovrebbero essere prescritti
solo in caso di persistente ipokaliemia
anche dopo terapia con
ACE-inibitori (4).
Le dosi raccomandate per i diuretici
sono indicate nella Tabella 4.
β-bloccanti
I β-bloccanti sono farmaci ampiamente
utilizzati e raccomandati nel
trattamento dell’ipertensione arteriosa
(12, 13), che, come precedentemente
esposto, rappresenta
uno dei principali fattori di rischio
dello scompenso cardiaco (3).
Questa classe di farmaci in passato
è stata ritenuta controindicata nel
Tabella 3.
Caratteristiche farmacocinetiche di alcuni diuretici dell’ansa.
Bumetanide Furosemide Piretanide Torasemide
Biodisponibilità (%) 58-89 11-90 80* 79-91
Emivita (ore) 1,2 1,0 0,8 3,3
Tmax (ore) 1,3 1,6 1,2 1,0
Vd (l/kg) 0,17 0,16 0,27 0,16
Ae (%) 65 60 51* 27
Tmax = tempo della concentrazione plasmatica al picco;
Vd = Volume di distribuzione; Ae = Percentuale escreta immodificata; * = Stima.

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Grave Lieve o moderata
Tabella 4 Diuretici: dosi raccomandate nello scompenso cardiaco.
Dose iniziale Dose giornaliera
(mg)
massima (mg)
Diuretici dell’ansa
Furosemide 20-40 250-500
Bumetanide 0,5-1,0 5-10
Torasemide 5-10 100-200
Tiazidici
Idroclorotiazide 25 50-75
Metolazone 2,5 10
lndapamide 2,5 2,5
Risparmiatori di K +ACE-i –ACE-i +ACE-i –ACE-i
Amiloride 2,5 5 20 40
Triamterene 25 50 100 200
Spironolattone 25 50 50 100-200
β-bloccante
Tabella 5.
Risultati dei trial con i β-bloccanti sulla mortalità
nello scompenso cardiaco.
Trial n. Rischio relativo
(95% CI)
MERIT-HF 3.991 0,66 (0,53-0,81)
US Carvedilol Progr. 1.094 0,35 (0,20-0,61)
CIBIS II 2.647 0,66 (0,54-0,81)
BEST 2.708 0.90 (0,78-1,02)
COPERNICUS 2.289 0,65 (0,52-0,81)
Tabella 6.
Caratteristiche farmacologiche dei principali β-bloccanti.
β 1 -blocco β 2 -blocco α 1 -blocco ISA Effetti
ancillari*
Carvedilolo +++ +++ +++ – +++
Metoprololo +++ – – – –
Bisoprololo +++ – – – –
Bucindololo +++ – – – (+) –
* = Antiossidante, antiendotelina, antiproliferativo
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
trattamento dello scompenso cardiaco
in quanto rallenta la frequenza
cardiaca.
Negli ultimi anni, tuttavia, i nuovi β-
bloccanti hanno mostrato di ridurre
significativamente la mortalità nei
pazienti con scompenso cardiaco
che già sono in terapia con ACE-inibitori
e con diuretici (14-20)
Per questo motivo essi ora compaiono
tra i farmaci raccomandati
sia nei pazienti asintomatici con
recente infarto miocardico o con
ridotta frazione d’eiezione (Stadio
B) (3, 4), sia in in quelli con scompenso
cardiaco sintomatico lieve,
moderato e grave (3, 4).
Sebbene i grandi trial clinici abbiano
dimostrato che carvedilolo,
bisoprololo e metoprololo miglorano
la prognosi dei pazienti con
scompenso cardiaco, esistono delle
sostanziali differenze nell’entità
dei risultati ottenuti, sia per quanto
riguarda la sopravvivenza, sia
per quanto concerne l’ospedalizzazione
(14-19).
La loro comparazione infatti evidenzia
che il carvedilolo è più vantaggioso
sia del bisoprololo sia del
metoprololo (Tabella 5) e queste
differenze sono attribuibili alle
diversità del profilo farmacologico
di questi tre farmaci antiadrenergici
(Tabella 6)
La supremazia del carvedilolo è
stata recentemente confermata dai
risultati dello studio COMET
(Carvedilol Or Metoprolol European
Trial): da questo ampio studio di
confronto diretto è emerso che nei
pazienti con scompenso cardiaco
sintomatico il trattamento con carvedilolo
riduce, rispetto a metoprololo,
del 17% la mortalità per
tutte le cause e del 21% la mortalità
per cause cardiovascolari (21).
Nella Tabella 7 sono raccolte le
raccomandazioni per l’impiego del
carvedilolo nello scompenso cardiaco.

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Volume 7, n. 1-2, 2004
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Tabella 7. Raccomandazioni
per l’impiego del carvedilolo
nello scompenso cardiaco
Trattare i pazienti con disfunzione ventricolare
ischemica in fase presintomatica
e quelli con scompenso cardiaco
cronico di grado lieve, moderato o
grave, solo se clinicamente stabili.
Iniziare precocemente il trattamento
(anche in presenza di scompenso di
grado lieve), anziché rimandarlo alle
fasi avanzate.
Utilizzare dosi iniziali estremamente
basse (3,125 mg x 2/die) e incrementare
il dosaggio ogni 15 giorni fino a
raggiungere la dose massima di 25
mg x 2/die.
Controllare la pressione arteriosa e la
frequenza cardiaca subito dopo ogni
incremento di dose.
Ridurre il dosaggio degli ACE-inibitori
in caso di ipotensione.
Aumentare il dosaggio dei diuretici in
caso di ritenzione idrica o lieve peggioramento
dei sintomi.
Sospendere il trattamento con digitale
e amiodarone in caso di bradicardia.
Raggiungere un β-blocco efficace (frequenza
a riposo tra 50 e 60 battiti/minuto).
Considerare inefficaci dosi di mantenimento
< 12,5 mg/die.
Non attendersi risultati immediati.
Antagonisti dell’aldosterone
Lo spironolattone è un diuretico
risparmiatore di potassio con attività
antialdosteronica.
Lo studio RALES (The Randomized
Aldactone Evaluation Study) ha evidenziato
che l’aggiunta alla terapia
standard di spironolattone a basso
dosaggio (12,5-50 mg) migliora la
sopravvivenza nei pazienti con
scompenso cardiaco in classe III-
IV NYHA (22).
Per tale motivo le attuali linee
guida raccomandano l’impiego
dell’antialdosteronico nei pazienti
con scompenso cardiaco in fase
avanzata (3, 4).
I principali effetti collaterali della
terapia con spironolattone sono la
ginecomastia e l’iperkaliemia.
Glicosidi cardioattivi
I glicosidi cardioattivi (digossina e
digitossina) sono utilizzati nello
scompenso cardiaco per ridurre i
sintomi e migliorare lo stato clinico
(3, 4).
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