MUCOSITI - Evidence Based Nursing

PREVENZIONE, TRATTAMENTO E
CURA DELLE MUCOSITI DEL CAVO
ORALE NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A
TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO
Infermiere Sabbi Vanessa e Gori Erica
INTRODUZIONE
Individuazione delle evidenze scientifiche in merito alla prevenzione, trattamento e cura
delle mucositi del cavo orale.
La mucosite del cavo orale, detta anche stomatite, è il risultato dell’effetto sistemico
citotossico degli agenti chemioterapici e di quello locale delle radiazioni e si sviluppa nel
40% dei pazienti e puo’ manifestarsi con un semplice rossore sino ad arrivare a severe
ulcerazioni.
La mucotossicita’ prodotta dalla chemioterapia puo’ essere:
• DIRETTA che e’ il comune effetto degli agenti chemioterapici (metotrexate,
5fluorouracile, aracytin, ciclofosfamideifofosfamide, doxorubicina, idarubicina, bleomicina)
• INDIRETTA che deriva dalla immunosoppressione causata dalla chemioterapia
Naturalmente l’utilizzo di protocolli che prevedono l’utilizzo di polichemioterapia o
l’associazione di chemioterapici e terapia radiante provocano una mucotossicita’
maggiore.
Esiste una scala di valutazione delle mucositi orali, emanata dall’organizzazione mondiale
della salute.
GRADO
SEGNI E SINTOMI
0 nessun sintomo
1 dolore alla mucosa senza ulcere
2 dolore alla mucosa con ulcere ma il
paziente riesce ad alimentarsi normalmente
3 il paziente riesce ad assumere solo dieta
liquida
4 il paziente non riesce ne a mangiare ne
a bere quindi il paziente necessita di
supporto nutrizionale parenterale o enterale

FATTORI DI RISCHIO
1. Presenza di patologie del cavo orale preesistenti alla somministrazione della
chemioterapia
2. Scarsa igiene del cavo orale durante la chemioterapia e il successivo periodo di
immunosoppressione
3. Tipologia della neoplasia o della leucemia e stadiazione della stessa (un paziente
pluritrattato e’ piu’ a rischio di un paziente con malattia all’esordio)
4. Protocollo di chemioterapia utilizzato,in caso di radioterapia la zona irradiata e la dose
utilizzata
5. La durata e la severita’ del periodo di citopenia
6. L’eta’( i pazienti con eta’ superiore a 20 anni sono piu’ a richio)
7. Il sesso e la razza, infatti sembrano maggiormente a rischio le donne e la razza bianca
PREVENZIONE
Durante la nostra ricerca abbiamo evidenziato l’importanza di questa fase ed e’
supportata da notevoli evidenze scientifiche.
• Sarebbe necessario prima di un qualsiasi protocollo di chemioterapia sottoporsi ad una
accurata visita dentistica per eliminare carie e patologie dentali preesistenti.
• Sciacquo con clorexidina 0,1%: e’ necessario durante tutto il trattamento eseguire
una corretta igiene del cavo orale (EVIDENZA LIVELLO IV);lo sciacquo deve essere
eseguito 4 volte al giorno soprattutto dopo i pasti.
Esistono numerosissimi studi che valutano l’efficacia del collutorio di clorexidina 0,1%
VS semplice lavaggio con acqua o clorexidina 0,1% VS benzydamine che
EVIDENZIANO la migliore efficacia del lavaggio con clorexidina per la prevenzione
delle infezioni orali.(EVIDENZA LIVELLO 3)
Estratto di camomilla: vi sono alcuni studi in corso per valutare l’efficacia come
antinfiammatorio dello sciacquo con estratto di camomilla,ma finora non ci sono risultati
certi che ne raccomandano l’utilizzo.(EVIDENZA LIVELLO 3)
Sodio bicarbonato: alcuni articoli consigliano l’esecuzione di sciacqui con sodio
bicarbonato 4 volte al di’, pero’ NON VI SONO EVIDENZE per validare questo
metodo.
Allopurinolo: i risultati della metanalisi di uno studio del 1998 segnalano l’efficacia
dello sciacquo con allopurinolo nei pazienti sottoposti a chemioterapia con
fluorouracile,lo sciacquo andrebbe eseguito 4 o 6 volte al di’(LIVELLO 1A)
Sucralfato: e’ un sale basico di alluminio non assorbibile che forma una barriera
protettiva ed e’ utilizzato nel trattamento dell’ulcera gastrica.
In questo caso viene usato come sciacquo da espettorare o deglutire, ed e’ stato
riscontrato un modesto beneficio nei pazienti sottoposti a questo
trattamento(EVIDENZA LIVELLO 1B)
Prostaglandine E2: esiste un trial doppio ceco su 60 pazienti leucemici sottoposti a
TMO che hanno eseguito condizionamento con TBI + ciclofosfamide o ciclofosfamide
+busulfano che ha evidenziato che non esistono sostanziali differenze fra il gruppo che
assumeva prostaglandine e quello che assumeva placebo, l’unica differenza
sostanziale e’ risultata una maggiore predisposizione del gruppo con prostaglandine a
sviluppare infezioni da Herpes simplex.( EVIDENZA LIVELLO 1B)

Filgrastim: e’ un fattore stimolante la granulocitosi utilizzato nella prevenzione della
neutropenia severa successiva a chemioterapia mielosoppressiva.
Sull’efficacia del filgrastim nella prevenzione delle mucositi e’ stato osservato che non
ha effetto protettivo ne sulle mucose ne sull’epitelio.
Crioterapia: con questo termine intendiamo la somministrazione di cubetti di ghiaccio
da tenere in bocca per 30 minuti subito dopo la somministrazione di chemioterapia
per provocare una vasocostrizione dei vasi della mucosa orale per ridurre la
distribuzione del chemioterapico alla mucosa orale diminuendo la tossicita’.
Esiste una Cochrane review del 1999 che segnala che VI SONO EVIDENZE che
consigliano l’utilizzo della crioterapia nella prevenzione pero’ solamente per il
fluorouracile eseguito in bolo e invece per quanto riguarda la somministrazione dei
chemioterapici in perfusione continua non serve in quanto il farmaco e’ sempre
presente in circolo.(EVIDENZA LIVELLO 1A )
Acido folinico: viene utilizzato per ridurre la mielotossicita’ successiva a
somministrazione di metotrexate ad alte dosi e quindi di conseguenza per ridurre la
mucosite indotta da questo farmaco altamente tossico per la mucosa orale.
Propantheline: esiste uno studio randomizzato in corso su pazienti affetti da leucemie
che vengono sottoposti a TMO in seguito a condizionamento con etoposide ad alte
dosi che evidenzia che i pazienti che hanno assunto propantheline rispetto al gruppo di
controllo hanno presentato una minore incidenza della mucosite ( lo studio pero’ ha
poca rilevanza in quanto i gruppi controllati sono minimi ed e’ stato eseguito per breve
tempo) (EVIDENZA LIVELLO 1B)
TRATTAMENTO
Non esiste nessun trattamento specifico per le mucosità del cavo orale,si puo’ solamente
ricorrere a trattamenti paliativi per contenere il dolore e a terapie supportive per la
mancanza di alimentazione.
Igiene orale: anche in questo caso e’ necessaria una accurata igiene del cavo orale
utilizzando gli sciacqui , la pulizia o la rimozione delle placche (ove siano presenti)
durante tutto il periodo della citopenia(EVIDENZA DI GRADO IV)
Anestetici locali: i due farmaci maggiormente utilizzati sono la lidocaina viscosa e la
xilocaina che vengono usati per anestetizzare il cavo orale e quindi diminuire il dolore;
possono essere usati singolarmente o in associazione ad altri farmaci quali Benadryl
(antihistamina) e Maalox (magnesio idrossido) come sciacquo da ripetere almeno 3
volte al giorno.
Non vi sono pero’ evidenze che ne supportino l’utilizzo anzi alcuni pazienti non
riescono a tollerare l’uso di anestetici orali per il forte bruciore degli stessi quando
viene utilizzato lo sciacquo.
Capsaicina: che e’ l’ingrediente attivo contenuto nel peperoncino,viene utilizzato sotto
forma di caramelle che dovrebbero attenuare il dolore da mucosite agendo sui recettori
del dolore presenti nella mucosa ma le evidenze presenti NON SONO SUFFICENTI a
portare alla conclusione che la capsaicina sia efficace.
Provitamina A: viene utilizzata per le sue proprieta’ antiossidanti ,ma anche in questo
caso non ci sono evidenze che consigliano il suo utilizzo anche se sono in corso studi
pilota per valutarne l’efficacia.
Antifungini,antibatterici e antivirali: sono usati sia per via orale che sistemica, ma
non vi sono evidenze che raccomandino l’uso di questi farmaci per la prevenzione;
invece nel caso in cui sia presente una infezione virale o fungina la revisione della
Cochrane ne EVIDENZIA l’efficacia. (EVIDENZA LIVELLO 1A)

Antidolorifici sistemici: il farmaco di elezione per ridurre il dolore da mucosite orale
nei pazienti sottoposti a TMO e’ la morfina che puo’ essere somministrata per via
sistemica o topica ed e’ l’unico vero sistema per controllare in parte il
dolore.(EVIDENZA LIVELLO 1A)
Nutrizione parenterale totale: viene utilizzata nei pazienti con mucosite di grado 4 in
quanto non in grado di alimentarsi.
CONCLUSIONI
Analizzando tutti gli articoli trovati durante la nostra ricerca abbiamo riscontrato che gli
studi effettuati per trovare un intervento contro le mucositi sono moltissimi, ma l’efficacia di
alcuni trattamenti non e’ supportata da evidenze; invece qualche trattamento che si e’
dimostrato efficace in corso di studio ha ancora una sperimentazione molto limitata percio’
l’unico trattamento finora riconosciuto (pero’ solo in caso di somministrazione di 5-
fluouracile in bolo) e’ la crioterapia che risulta invece inefficace nelle terapie in infusione
continua.
Sebbene negli interventi che abbiamo analizzato sia presente il livello di raccomandazione
gli studi in questo campo sono ancora frammentari e soppratutto non vi sono risultati certi
perche’ le varianti che devono essere analizzate sono moltissime.
La chemioterapia ad alte dosi cui sono sottoposti i pazienti che devono subire un trapianto
di midollo osseo induce una mucosite severa per cui non vi e’ una cura risolutiva; e’quindi
necessario mettere in atto tutti quei provvedimenti sopradescritti al fine di ridurre il dolore
e la possibilita’ di sovrainfezione sino alla ripresa ematologia.
LIVELLO DELLE EVIDENZE
• LIVELLO 1
• LIVELLO 2
• LIVELLO 3
studi
• LIVELLO 4
A: evidenza da metanalisi di trials clinici randomizzati controllati
B: evidenza da almeno 1 trial clinico randomizzato controllato
A:evidenza da almeno 1 studio controllato non randomizzato
B:evidenza da almeno 1 studio di tipo quasi sperimentale
evidenza da studi descrittivi non sperimentali come studi comparativi
di correlazione o caso-controllo
evidenza da report o opinioni di esperti o risultati di esperienza clinica
o entrambi
BIBLIOGRAFIA
• Prevention and treatment of oral mucositis in cancer patiens Best Practice vol.2, Issue 3
1998
• Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999 sept;88 (3):273-6

• Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999 sept 88 (3) :311-5
• Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000 jul;90 (1):39-47
• Bone marrow transplant 2000 Jun;25 (12):1269-78
• Bone marrow transplant 2000 April;25 (8):807-13
• Stomatologiia (Mosk) 2000;79 (3):18-22
• Cochrane Database Syst Rev 2000; (2):CD000978
• Cytokines Cell Mol Ther 1999 sep;5(3):175-80
• Cytokines Cell Mol Ther 1999 dec;5 (4):187-93
• The Joanna Briggs Institute for evidence based nursibng & midwifery
http://www.joannabriggs.edu.au/bp5.html
• stomatitis http://adultpain.nursing.uiowa.edu/GenePain/Stomatte.htm
• Cancer 1996 feb 1;77 (3):522-5
• Oncology Pharmacotherapi:modulation of chemoterapy-Induced mucositis
• Interventions for preventing oral mucositis or oral candidiasis for patients with cancer
receiving chemoterapy(excluding head and neck cancer) (Cochrane Review)
• Quelling the side effects of Cancer Treatment
• Prospective evaluation of a chamomile mouthwash for prevention of 5-fu-inducede oral
mucositi, Febbraio 1996
• Oral manifestations of Bone Marrow Transplantation, 2000
• Minimizing Oral Complication if Cancer Treatment - Oncology set 1995
• Blood and Marrow Transplant Newsletter
• Oral Complication of cancer therapies: diagnosis, prevention, and treatment- National
Institutes of Health Consensus Development Conference Statement- april 1989
• University of Pennsylvania Cancer Center- oral complication of cancer and cancer
therapy- updated, giu 2000
• Cancer control journal: oncology pharmacoterapy: modulation of chemotherapyinduced
mucositis
• Oral Manifestation of Bone Marrow Transplantation- 2000
• Risk factors for chemotherapy-induced Oral Mucositis: Dental appliances, oral hygiene,
previous oral lesions, and history of smoking- 1999
• University of Pennsylvania Cancer Center- Clorexidine for prophylaxis against oral
infections and associated complications in patients receiving bone marrow transplants
• PepperCure- Capsaicin Helps chemotherapy Effects,
www.dbsi.org/peppercure/chemo.html
• University of Pennsilvanya Cancer Cure- Hot Pepper Candy found to help
chemotherapy effects
• Medline- Study of a bland dentifrice for persons with radiation-induced mucositis and
vesciculo-erosive diseas, ago 1979
• Medline- Profilaxis and treatment of chemo- and radiotherapy- induced oral mucositisare
there new strategies?- nov 1999
• Medline- Prevention and treatment of chemotherapy- and radiotherapy- induced oral
mucositis- a review- set 1999
• Medline- Management of mucositis in bone marrow transplant patient- 1999
• Medline- A longitudinal study of oral ulcerative mucositis in bone marrow transplant
recipient- set 1993
• Medline- Prevention of oral mucositis during antiblastic chemotherapy- dic 1990
• Medline- Oral glutamine for the prevention of oral mucositis associated with high-dose
paclitaxel and melphalan for autologous bone marrow transplantation- mar 2000

• Medline- Oral mucositis in patients undergoing bone marrow transplantation- nov 1985
• Medline- Dental care for patients receiving chemotherapy- feb 1986
• Medline- The effect of chlorexidine and benzydamine mouthwashes on mucositis
induced by therapeutic irradiation- mag 1988
• Medline- Oral complication of acute leukimia: prophylactic impact of a chlorhexidine
mouth rinse regimen- set 1985
Medline- Prevention of oral mucositis in patients treated with high-dose chemotherapy and bone marrow
transplantatio: a randomised controlled trial comparing two protocols of dental care- 1994.